Гипертонические кризы - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Гипертонические кризы

Гипертонические кризы возникают при гипертонической болезни. В большинстве случаев харак­теризуются сочетанием системных и регионарных, преимущественно церебральных, ангиодистоний, тип и соотношение которых в каждом случае определяют патогенетические и клинические особенности криза (клинико-патогенетический его вариант).

Различают пять вариантов гипертонических кризов, из них наиболее часто встречаются три: гипертензивный кардиальный криз, церебральный ангиогипотонический криз и церебральный ишемический криз. К редким относятся церебральный сложный криз и генерализован­ный сосудистый криз. Общим для всех гипертониче­ских кризов является их связь со «срывом» нервной ре­гуляции гемодинамики (вследствие стресса, смены пого­ды, злоупотребления табака, физического перенапря­жения и др.).

Диагностика

отдельных клинико-патогонетических вариантов кризов, важная для выбора средств их оптимальной неотложной терапии основывается на выявлении отличительных для каждого варианта кли­нических симптомов или синдрома и не требует приме­нения инструментальных методов исследования.

Гипертонический кардиальный криз

характеризует­ся острой левожелудочковой сердечной недостаточ­ностью при резком повышении АД — обычно выше 220/120 мм рт. ст. При меньших уровнях АД развитие такого криза возможно при некоторых симптоматиче­ских формах артериальной гипертензии (ренальная форма, пароксизмальная гипертензия при феохромоцитоме). К ранним признакам криза относятся жалобы на беспокойство, появившееся на фоне значительного подъема АД. Позже обнаруживаются тенденция к тахикардии, ослабление I тона сердца, выравнивание громкости II тона сердца над аортой и стволом легоч­ной артерии, появление одышки. Симптомы разверну­той фазы криза (вплоть до отека легких) и его медикаментозная терапия представлены в таблице. Дифферен­циальный диагноз проводится в двух направлениях: исключаются, во-первых, первичная патология серд­ца — острый инфаркт миокарда, миокардит (по ЭКГ, активности кардиоспецифических ферментов крови и др.), во-вторых, болезни с симптоматической артериаль­ной гипертензией, прежде всего феохромоцитома, при ко­торой противопоказано применение ганглиоблокаторов и симпатолитиков.

Церебральный ангиогипотонический криз

соответству­ет так называемой гипертонической энцефалопатии, обусловленной перерастяжением внутричерепных вен и венозных синусов кровью с повышением давления в капиллярах мозга, что приводит к отеку-набуханию мозга, росту внутричерепного давления. В основе криза недостаточная тоническая реакция артерий мозга в ответ на повышение АД, обусловливающая «прорыв» избыточного притока крови к мозгу под высоким дав­лением, а .также гипотония вен мозга, затрудняющая отток. Основной отличительный симптом криза — типичная головная боль: локализуется вначале в затылочной области, иррадиирует в ретроорбитальные про­странства (чувство давления над глазами, позади глаз), затем становится диффузной; усиливается в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонталь­ное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшается (в ранних стадиях развития) при вер­тикальном положении тела, после приема напитков, содержащих кофеин. Диагноз криза, требующего неот­ложной помощи, устанавливается с момента иррадиа­ции затылочной боли в ретроорбитальные пространства, после чего интенсивность боли быстро нарастает, она становится диффузной, тягостной. В поздней фазе кри­за появляются различные вегетативные расстройства, чаще всего тошнота, затем повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного. Выявляются инъекция сосудов склер и конъюнктив, иногда цианотичная гиперемия лица; определяются «общемозговые» неврологические нарушения (затормо­женность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). Криз часто начинается при умеренном повышении АД, например до 170/100 мм рт. рт.; оно нарастает по мере развития криза до 220/120 мм рт. ст. и более, но иногда даже в поздней фазе не превышает 200/100 мм рт. ст. (ведущее значение региональных ангиодистоний).

Церебральный ишемический криз

обусловливается избыточной тонической реакцией мозговых артерий в ответ на чрезвычайный прирост АД (иногда систолическое давление выше максимума шкалы тонометра). Отличительные клинические симптомы — очаговые неврологические расстройства, зависимые от зоны цереб­ральной ишемии; они появляются в поздней фазе кри­за. Им часто предшествуют (иногда за несколько часов) признаки диффузной ишемии коры головного мозга, вы­ражающиеся эйфоричностью, раздражительностью, кото­рые сменяются угнетенностью, слезливостью; иногда появляется агрессивность в поведении. В этой фазе криза часто отмечается некритическое отношение больного к своему состоянию, что затрудняет раннюю диагности­ку. От динамического нарушения мозгового кровообра­щения криз отличается лишь меньшей выраженностью и относительной кратковременностью очаговых неврологических нарушении (менее суток).

Церебральный сложный криз

характеризуется появлением очаговых неврологических расстройств в разгар клинических проявлений ангиогипотонического криза, реже — в начальной фазе его развития. В последнем случае ведущим в патогенезе криза является патологи­ческое открытие артериовенозных анастомозов в мозгу, что способствует перерастяжению вен и приводит к очаговой ишемии за счет феномена «обкрадывания» капилляров.

Генерализованный, сосудистый криз

кроме чрезвычайного прироста АД с выраженной диастолической гипертензией характеризуется полирегиональными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких органов: мозга (головная боль, неврологические расстройства), сетчатки глаз (зрительные расстройства с выпадением полей зрения), сердца (стенокардия, аритмии), почек (протеинурия, гематурия). Нередко развивается и острая левожелудочковая недостаточность сердца.

Лечение генерализованного сосудистого криза

психически щадящая обстановка для больного, неотложное введение седуксена (либо дроперидола) и быстродействующих гипотензивных препа­ратов, выбираемых в зависимости от тяжести криза, уровня АД и данных фармакологического анамнеза; применение вазоактивных и симптоматических средств в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом криза. Исходный тип гемодинамики (гипер- или гипо­кинетический) в большинстве случаев не имеет решаю­щего значения для выбора гипотензивного средства, но при кардиальном кризе предпочтение имеют перифе­рические вазодилататоры, не уменьшающие сердечный выброс.

Примерная тактика неотложной медикаментозной терапии при основных вариантах гипертонических кризов представлена в таблице. При церебральном сложном кризе из вазоактивных средств предпочтительны девин­кан или комбинация но-шпа с эуфиллином; симптома­тическая терапия совпадает с таковой при церебраль­ном ангиогипотоническом кризе. При генерализованном сосудистом кризе гипотензивную терапию начинают с внутривенного введения клофелина с фуросемидом, при недостаточном эффекте вводят ганглиоблокаторы (ка­пельно внутривенно с контрольными измерениями АД не реже чем через каждые 2 мин).

Отличительные симптомы и примерная неотложная терапия основных клинико-патогенетических вариантов гипертонических кризов

Варианты кризов

Основные отличительные клинические симптомы криза

Неотложная медикаментозная терапия

Препараты, относи­тельно противопока­занные к применению

Гипертензивный кардиальный криз При АД выше 220/120 мм рт. ст. признаки острой левожелудочковой сердечной недостаточности: ортопноэ, сердечная астма; ослабление I тона сердца, ритм галопа, ак­цент II тона над ство­лом легочной артерии, интерстициальный, затем альвеолярный отек; легких Внутривенно: дроперидол 0,25% —2 мл, лазикс 40—80 мг, коргликон 0,06% — 1 мл Внутримышечно: пентамин 5% — 0,5—1 мл Сублингвально: фенигидин (коринфар) 20 мг однократно или нитроглицерин по 1 таблетке каж­дые 10 мин (5—6 раз) При недостаточном гипотензивном эффекте капельно внутривенно вводить нитропруссид натрия либо ганглиоблокаторы Бета-адреноблокаторы
Церебральный ангиогипотонический криз «Типичная» головная боль (см. текст); повышение АД; заторможен­ность; тошнота, рвота или другие вегетативные расстройства; «общемозговые» симптомы в неврологическом статусе (в поздней фазе криза) Внутривенно: седуксен 10 мг, дибазол 1% — 8 мл, девинкан 10 мг (либо эуфиллин 2,4% —10 мл или кофеин 10% — 2 мл); Внутримышечно: клофелин 0,01% — 0,5 мл, маг­ния сульфат 25% —10 мл, анальгин 50% — 2 мл; при частой рвоте — тиэтилперазин 2 мл (13 мг). При недостаточном снижении АД клофелин (ли­бо гиперстат, ганглиоблокаторы) вводить внутривенно Папаверин, нитраты
Церебральный ишемический криз Очаговые неврологиче­ские нарушения (расст­ройства чувствительно­сти, парезы, дизартрия, нарушения статики и др.) Внутривенно: седуксен 10 мг, девинкан 10 мг (ли­бо но-шпа 2% — 2—4 мл, либо эуфиллин 2,4% — 10 мл), клофелин 0,01% — 0,1—0,15 мл (в 15 мл 5% раствора глюкозы); при недостаточном сни­жении АД через 20 мин — пентамин (капельно). Внутрь: беллоид 2 драже, но-шпа по 0,04 г каж­дые 3—4 ч Нитраты, мощные диуретики



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Среда, 28.06.2017, 22:22
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz