Внебольничная психиатрическая помощь - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Внебольничная психиатрическая помощь

Неотложная помощь

В крупных городах функционирует служба скорой и неотложной психиатрической помощи, организуемая либо при управлении городского психиатра, либо при городском или областном психоневрологическом диспансере. В небольших городах и в сельской местности ее оказывают районные психоневрологические диспансеры и лечебные учреждения общесоматической сети.

В задачи врача общей практики в рамках ургентной психиатрии входит принятие необходимых мер до оказания специализированной психиатрической помощи. К таким мерам относится прежде всего госпитализация в психиатрическую больницу по неотложным показаниям, которая в отсутствие участкового психиатра или дежурного психиатра службы скорой помощи осуществляется по направлению врачей территориальных поликлиник и общесоматических больниц. О предстоящей госпитализации необходимо поставить в известность ближайших родственников.

В сопроводительных медицинских документах должны содержаться краткое описание психического состояния пациента, анамнестические сведения, предположительный диагноз, а также место работы, должность, фамилия врача, направляющего в стационар, время госпитализации. При этом врач обязан представить обоснование медицинских и социальных показаний к неотложной госпитализации. Таким показанием является опасность больного для окружающих лиц и для себя самого, вытекающая из манифестирующих у него психических нарушений. К ним относятся острые психотические состояния со склонностью к агрессии и импульсивным действиям; систематизированный, в том числе и ипохондрический, бред, если он определяет общественно опасное поведение больного, агрессию в отношении окружающих; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальные состояния с агрессией и нарушением общественного порядка; острые психотические состояния у олигофренов и у больных с остаточными явлениями органического поражения ЦНС, проявляющиеся возбуждением, агрессией и другими поступками, опасными как для самих больных, так и для окружающих.

Не подлежат неотложной госпитализации в психиатрическую больницу лица в состоянии простого (даже тяжелого) алкогольного опьянения, а также в состоянии интоксикации наркотическими веществами (за исключением острых интоксикационных и алкогольных психозов), при антисоциальных поступках и отсутствии психического заболевания (даже если выражены остаточные явления черепно-мозговой травмы либо психопатические черты характера).

В ряде случаев состояние больных требует безотлагательных (предшествующих госпитализации) мер по надзору и организации лечебной помощи. Чаще всего такая ситуация возникает при психомоторном возбуждении, а также при незавершенном суициде (медицинская помощь в случаях незавершенного суицида зависит от имеющихся у больного повреждений - см. соответствующие разделы). В состоянии психомоторного возбуждения больные обычно агрессивны, гневливы, насторожены, не спят, мечутся, совершают неожиданные поступки, стремятся куда-то бежать, выпрыгнуть в окно, наносят самоповреждения. Психомоторное возбуждение может возникать при галлюцинаторно-бредовых, кататонических, гебефренных состояниях, помраченном сознании, а также при мании и ажитированной депрессии. Особого внимания требуют состояния эпилептического возбуждения, протекающие с аффектом злобы и агрессивно-разрушительными действиями. Возбуждение у психопатов более целенаправленно и зависит от тех или иных установок; больные раздражительны, грубы, проявляют агрессию в отношении лиц, с которыми ранее вступали в конфликт, не только сами нарушают покой окружающих, но и подстрекают к этому других людей.

При возникновении психомоторного возбуждения необходимо прежде всего обеспечить безопасность больного и окружающих людей. Больного изолируют в отдельное помещение, где остаются лишь лица, обеспечивающие надзор. Все предметы, которые могут быть использованы в качестве орудия нападения или самоубийства, должны быть недоступны больному. Если больной не подпускает к себе, то к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или какие-либо иные смягчающие удар предметы. При удержании прижимают руки и ноги больного, причем руки - в области плечевых суставов, а ноги - путем давления на бедра. Для удержания головы можно использовать полотенце. Фиксируя полотенце на лбу, прижимают им голову к подушке. При иммобилизации нельзя причинять боль; во избежание переломов и нарушения дыхания не следует надавливать на шею, грудь и живот.

Больные, находящиеся в состоянии острого психомоторного возбуждения, подлежат срочной госпитализации в психиатрическую больницу. Если психиатрический стационар расположен недалеко, то введения лекарств на время транспортировки можно избежать. Но если возбуждение препятствует транспортировке больного, вводят медикаменты в/м или п/к (реже в клизме). При этом следует правильно зафиксировать руку или бедро; если инъекцию делают в ягодицу, то больного удерживают в положении на животе. При назначении сильнодействующих медикаментов и выборе дозы необходимо учитывать общее состояние больного (особенно состояние сердечно-сосудистой системы, возраст, массу тела).

Для купирования сильного возбуждения в/м вводят 5-7 мл 10% раствора гексенала или 0,3-0,5 мл 1% раствора апоморфина, затем вводят хлоралгидрат в клизме. При острой необходимости используют также психотропные средства: в/м инъекции аминазина илевомепромазина (тизерцина) - 2-4 мл 2,5% раствора, галоперидола-0,5 мл 0,5% раствора, хлор-диазепоксида (элениума)-50-100 мг, диазепама-2-4 мл 0,5% раствора. Наряду с этим необходимо введение сосудистых препаратов (кордиамин, кофеин и др.).

Распознавание болезни, терапия, социальная , реабилитация психически больных в общелечебной практике

Общее методическое руководство всей внебольничной психиатрической сетью осуществляется областными, городскими и районными психоневрологическими диспансерами, однако первичным звеном психоневрологической помощи нередко оказываются участковые врачи. К ним в первую очередь обращаются больные с транзиторными психическими нарушениями, выступающими под маской различных физических недугов, с соматогенно обусловленными невротическими расстройствами, с начальными признаками сосудистых и органических заболеваний, психопатологическая симптоматика при которых не выходит за рамки астеновегетативных и легких дисмнестических проявлений, а также пациенты с кратковременными и неглубокими психогенными реакциями и некоторыми другими пограничными состояниями.

Первостепенная роль в распознавании стертых и особенно соматизированных психопатологических проявлений принадлежит беседе с больными. Подчас уже модус самовыражения - темп речи (быстрый или замедленный), обстоятельность речи с застреванием на деталях либо непоследовательность с внезапными переходами с одной темы на другую, ее экспрессивность, а также содержание высказываний (пессимизм либо чрезмерная восторженность, навязчивое повторение одних и тех же слов или употребление странных, вычурных оборотов) - может оказаться достаточно информативным и указать пути, по которым надо продолжать расспрос. При этом надо стремиться к оценке картины болезни в целом, но не пытаться произвольно устанавливать связи между отдельными симптомами и теми или иными неблагоприятными жизненными обстоятельствами, травмирующими событиями или соматическими заболеваниями.

При этом важное значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие об аномалиях развития либо о наличии стертых, транзиторных психопатологических симптомов (форпост-симптомы), предшествующих проявлению психического заболевания. В некоторых случаях может помочь изучение семейного фона (наличие среди родственников психически больных, людей со странностями, чудаков). Необходимо обращать внимание на внешний облик пациента, выражение его лица (печально-скорбное, с остановившимся взглядом, маскообразностью и бледностью или, наоборот, с оживленной мимикой), особенности двигательной моторики (скованность, неловкость, угловатость движений, стереотипное их повторение, тики, тремор, неуверенность, шаткость походки, передвижение мелкими шажками и т. п.).

В сельской местности, особенно с небольшой плотностью населения, под наблюдение участкового врача поступают также пациенты, перенесшие манифестные психические расстройства и выписанные из психиатрических больниц или стационаров при психоневрологических диспансерах, а также психически больные, нуждающиеся преимущественно в амбулаторном лечении. К последней группе относятся больные малопрогредиентными формами шизофрении, циклотимией, эпилепсией без психотических состояний и тенденции к резкому учащению припадков, олигофрены, а также лица с отдаленными последствиями травм головного мозга и др.

Квалифицированное лечение психических нарушений возможно лишь при хорошем знании спектра клинической активности психотропных средств, особенностей сочетанного действия психофармакологических препаратов, показаний и противопоказаний к их назначению. Методика терапии, проводимой в амбулаторных условиях, несмотря на многообразие психических нарушений, предусматривает соблюдение нескольких общих положений.

Применительно к пограничным состояниям и соматически обусловленным психическим нарушениям, с которыми участковый врач чаще всего имеет дело (как правило, это невротические состояния с преобладанием массивных вегетативных расстройств и многообразием болевых ощущений), основным принципом терапии является сочетание медикаментозных назначений (см. Неврозы) с рациональной психотерапией. Путем логического убеждения необходимо добиться понимания больным обратимости страдания. Лечащий врач в доходчивой форме должен объяснить больному, что разнообразные боли и другие беспокоящие его неприятные ощущения обусловлены не болезнями внутренних органов, а нервным расстройством.

Курирование психически больных (как выписанных из больницы на амбулаторную поддерживающую терапию, так и нуждающихся лишь в амбулаторном лечении) проводится участковым врачом в соответствии с рекомендациями психиатра. При выписке из психиатрического стационара больных участковому врачу сообщают необходимые медицинские сведения о формах наблюдения, дальнейшем лечении (медикаменты, дозы), а также о характере трудотерапии.

Успешное амбулаторное лечение невозможно без тесного контакта с родственниками больного, которых врач подробно инструктирует о приеме лекарств и режиме дня больного в целом. Родственники должны предоставлять врачу необходимые сведения о поведении больного дома и на работе, своевременно сообщать обо всех изменениях, происходящих в его состоянии, особенно о признаках ухудшения, следить за точным выполнением всех врачебных назначений.

Амбулаторная терапия должна способствовать социальной адаптации и соответственно является терапией щадящей, которая не приводит к заметному ухудшению соматического состояния и не вызывает выраженных побочных явлений. Выбор психотропных средств, время их приема, а также распределение суточного количества медикаментов согласуются с трудовой деятельностью больного. Амбулаторная терапия в большинстве случаев является комбинированной и проводится двумя или даже тремя препаратами. В период лечения, как правило, продолжительного, необходима постоянная коррекция лекарственных назначений (смена препаратов и их доз) в соответствии с динамикой клинической картины. Такое видоизменение терапии создает благоприятные условия для обратного развития болезненных проявлений, предупреждения рецидивов, имеет психотерапевтическое значение, является профилактикой привыкания больного к психотропным средствам.

Количество выписываемых лекарств определяется сроком следующего осмотра. Как правило, интервал между посещениями врача, во всяком случае на первых этапах лечения, не должен превышать 2 нед. Для предупреждения возможных осложнений в процессе амбулаторной терапии необходим регулярный (1 раз в 1-4 мес) контроль картины крови; периодически делают также анализ мочи и сыворотки крови на содержание билирубина. При ухудшении соматического состояния больного, а также при возникновении побочных явлений проводят внеочередные лабораторные исследования. Легкие, протекающие без высокой температуры интеркуррентные заболевания не могут служить показанием к полному исключению психотропных средств.

Дозы медикаментов, которые больной получает при амбулаторной поддерживающей терапии в первое время после выписки из стационара, можно постепенно, с большой осторожностью снизить. Дозы снижают и при выраженной астении и сонливости, возникающих в процессе лечения психо-тропными средствами, а также при некоторых других побочных явлениях и осложнениях. Если нарушения, связанные с приемом психофармакологических препаратов, не удается быстро устранить соответствующим корригирующим средством (антипаркинсонические, тонизирующие и другие препараты), то может потребоваться временное освобождение больного от работы. Прекращать лечение даже при полной редукции болезненных проявлений следует с большой осторожностью, после консультации психиатра. Снижение доз и завершение терапии в таких случаях осуществляются постепенно, в течение нескольких недель. Однако и после отмены лекарств больной нуждается в длительном наблюдении. Во избежание рецидивов необходимы периодические повторные осмотры.

При признаках нарастающего ухудшения участковому врачу не следует решать вопрос о госпитализации. Нужно немедленно направить больного к районному психиатру. Лишь в случаях, не терпящих отлагательства, а также при невозможности транспортировки больного в районный центр возникает необходимость в госпитализации больного в психиатрический стационар.

Амбулаторное наблюдение за психически больными не ограничивается назначением медикаментов. Большое значение, особенно после выписки из стационара, приобретают также социальное и бытовое устройство и правильная организация труда. Врач должен помочь больному преодолеть отчужденность по отношению к родным и окружающим, восстановить прежние социальные связи. Необходимо объяснить членам семьи больного, что дома должна быть щадящая, исключающая конфликты обстановка. Врач заботится о рациональном бытовом и трудовом устройстве больного, о создании не только в домашних условиях, но и на производстве благоприятного психологического климата, способствующего восстановлению у больного уверенности в своих силах и в возможности выздоровления.



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Пятница, 23.06.2017, 16:43
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz