Артериальные гипертензии - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Артериальные гипертензии

Артериальные гипертензии - повышение давления крови от устья аорты до артериол включительно.

В практической работе врач (и соответственно боль­ной) ориентируется на величины так называемого «случайного» давления, измеряемого у больного после пятиминутного отдыха, в положении сидя. Плечо, на которое накладывают манжету, должно находиться на уровне сердца, резиновый резервуар манжеты дол­жен охватывать плечо по меньшей мере на 2/3, манжета не должна наползать на локтевой сгиб. Артериальное давление (АД) измеряют трижды подряд и принимают в расчет самые низкие величины. У взрослых людей диастолическое АД соответствует V фазе Короткова (ис­чезновение тонов), у детей — IV фазе (резкое ослабле­ние тонов). При первом осмотре больного врач обязан измерить АД на обеих руках, а при соответствующих показаниях — и на ногах.

У здоровых людей 20—40 лет «случайное» АД обычно ниже 140/90 мм рт. ст., у лиц в возрасте от 41 года до 60 лет — ниже 145/90 мм рт. ст., у здоровых людей стар­ше 60 лет систолическое давление в большинстве случаев не превышает 160, а диастолическое — 90 мм. рт. ст. Необходимо делать различия между спорадиче­скими (ситуационными), острыми умеренными повыше­ниями АД и хроническими, часто повторяющимися подъемами АД. Если первые могут отражать физиологи­ческие реакции, то вторые выходят за их пределы.

Существует первичная артериальная гипертензия (АГ) и вторичные АГ. В границах первичной АГ различают сложившееся заболевание, называемое эссенциальной гипертензией, или гипертонической болезнью, и состояние неустойчивой регуляции АД со склонностью к его преходящим небольшим повышениям (это состоя­ние называют пограничной АГ).

Вторичные (симптоматические) АГ

составляют около 10% всех случаев хронического или часто повто­ряющегося повышения как систолического, так и диастолического АД. Их возникновение связано с повреж­дением органов или систем, оказывающих прямое или опосредованное воздействие на уровень АД. Повышенно АД является одним из симптомов заболевания этих органов или систем. Устранение этиологического или ведущего патогенетического фактора часто приводит к нормализации Либо к заметному понижению АД. В зависимости от вовлеченности в процесс повышения АД того или иного органа вторичные АГ классифицируют следующим образом:
  1. почечные: а) паренхиматозные, б) реноваскулярные;
  2. эндокринные;
  3. гемодинамические (кардиоваскулярные, механические);
  4. нейрогенные (очаговые);
  5. остальные.

К группе почечных паренхиматозных АГ относятся АГ при острых и хронических гломерулонефритах и пиелонефритах, поликистозе почек, врожденном или приобретенном обструктивном гидронефрозе, аномалиях почек, диабетическом гломерулосклерозе, волчаночном нефрите, почке при лучевой болезни и т. д. Реноваскулярные АГ (2—5% всех АГ) могут быть врожден­ными (например, в случаях фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий) и приобретенными (чаще в результате атеросклеротического сужения почечных артерий или неспецифического аортоартериита).

Эндокринные АГ (около 2% всех АГ) обусловлены феохромоцитомой и другими хромаффинными опухолями (параганглиомы), первичным альдостеронизмом (синдром Кона), болезнью и синдромом Иценко — Кушинга, акромегалией и др.

Гемодинамические, или кардиоваскулярные, АГ возникают в результате изменений гемодинамики, в основ­ном, за счет механических факторов. К ним относятся систолические АГ при атеросклерозе аорты, недоста­точности клапанов аорты, открытом артериальном про­токе, артериовенозных фистулах, полной АВ-блокаде, болезни Педжета, тиреотоксикозе (некоторые авторы относят эту форму к АГ эндокринного типа), систоло-диастологическая АГ гемодинамического типа разви­вается при коарктации аорты.

Нейрогенные АГ (около 0,5% всех АГ) возникают при очаговых повреждениях и заболеваниях головного и спинного мозга (опухолях, энцефалите, бульбарном полиомиелите, квадриплегии — гипертензивные кризы), при возбуждении сосудодвигательного центра продолговатого мозга, вызванном гиперкапнией и дыхательным ацидозом. К «остальным» А Г можно отне­сти симптоматические АГ у больных с полицитемией, карциноидном синдроме, острой порфирии, при отрав­лениях свинцом, таллием, передозировке преднизолона, катехоламинов, эфедрина, «сырной болезни»— употребление вместе с ингибиторами МАО (ипразид) пищевых продуктов, содержащих тирании (некоторые сорта сыра и красное вино). В эту группу включают еще АГ у женщин с поздним токсикозом беременных, а также АГ; возникающую у принимающих гормональные контрацептивные средства женщин.

Симптомы и лечение

вторичных АГ во многом сходны с таковыми при гипертонической болезни. Но при ряде заболеваний возможно этиологическое лечение: хирургическое удаление феохромоцитом, аде­ном надпочечника, реконструктивные операции на со­судах почек, аорте, артериовенозных фистулах; отме­на препаратов, повышающих АД, и др.

Пограничная АГ

— разновидность первичной АГ у лиц молодого и среднего возраста, характеризующаяся колебаниями АД от нормы до так называемой пограничной зоны: 140/90—159/94 мм рт. ст. Слегка повышенные и нормальные величины АД сменяют друг друга, нор­мализация АД происходит спонтанно. Отсутствуют ти­пичные для гипертонической болезни поражения орга­нов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, измене­ния глазного дна, почек, мозга. Повышения АД погра­ничного типа встречаются примерно у 20—25% взрос­лых людей, до 50 лет они чаще регистрируются у мужчин. Только 20—25% лиц с пограничной АГ заболева­ют в дальнейшем гипертонической болезнью (ГБ); приб­лизительно у 30% людей колебания АД в пограничной зоне могут сохраняться многие годы или всю жизнь; у остальных АД со временем нормализуется.

Гипертоническая болезнь (ГБ)

вместе с пограничной АГ составляет до 90% всех случаев хронического повышения АД. В настоящее время в экономически разви­тых странах около 18—20% взрослых людей страдают ГБ, т. е. имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и выше.

Этиология и патогенез гипертонической болезни

Причины формирования ГБ с достоверностью не установлены, хотя отдельные звенья патогенеза этого заболевания извест­ны. Следует считаться с участием в становлении ГБ двух факторов: норадреналина и натрия. Норадреналину, в частности, отводится роль эффекторного аген­та в теории Г, Ф. Ланга о решающей роди психическо­го перенапряжения и психической травматизации для возникновения ГБ. Существует согласие по поводу то­го, что для формирования ГБ необходимо сочетание нас­ледственной предрасположенности к заболеванию с неблагоприятными воздействиями на человека внешних факторов. Эпидемиологические исследования подтверждают наличие связи между степенью ожирения и повы­шением АД. Однако увеличение массы тела скорее сле­дует относить к числу предрасполагающих, чем собственно причинных факторов.

Симптомы, течение гипертонической болезни

Заболевание редко начинается у лиц моложе 30 лет и старше 60 лет. Устойчивая систолодиастолическая АГ у молодого челове­ка — основание для настойчивого поиска вторичной, в особенности реноваскулярной гипертензии. Высокое систолическое давление (выше 160—170 мм рт. ст.) при нормальном или сниженном диастолическом давле­нии у лиц старше 60—65 лет обычно связано с атеросклеротическим уплотнением аорты. ГБ протекает хро­нически с периодами ухудшения и улучшения. Прогрессирование заболевания может быть различным по тем­пу. Различают медленно прогрессирующее (доброка­чественное) и быстро прогрессирующее (злокачествен­ное) течение заболевания. При медленном развитии за­болевание проходит 3 стадии по классификации ГБ, принятой ВОЗ. Дробление стадий на подстадии не пред­ставляется целесообразным.

Стадия I (легкая)

характеризуется сравнительно небольшими подъемами АД в пределах 160—179(180) мм рт. ст. систолического, 95—104 (105) мм рт. ст.— диастолического. Уровень АД неустойчив, во время отды­ха больного оно постепенно нормализуется, но забо­левание уже фиксировано (в отличие от пограничной АГ), повышение АД неизбежно возвращается. Часть больных не испытывает никаких расстройств состояния здоровья. Других беспокоят головные боли, шум в го­лове, нарушения сна, снижение умственной работо­способности. Изредка возникают несистемные голово­кружения, носовые кровотечения. Обычно отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, ЭКГ мало отклоняется от нормы, иногда она отражает состояние гиперсимпатикотонии. Почечные функции не наруше­ны; глазное дно практически не изменено.

Стадия II (средняя)

отличается от предыдущей бо­лее высоким и устойчивым уровнем АД, которое в покое находится в пределах 180—200 мм рт. ст. систолическое и 105—114 мм рт. ст. диастолическое. Больные часто предъявляют жалобы на головные боли; головокружения, боли в области сердца, не­редко стенокардического характера. Для этой стадии более типичны гипертензивные кризы. Выявляются признаки поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (иногда только межжелудочковой перегородки), ослабление I тона у верхушки сердца, акцент II тона на аорте, у части больных - на ЭКГ признаки субэндокардиальной ишемии. Со стороны ЦНС отмечаются разнообразные проявления сосудистой недостаточности; транзиторные ишемии мозга, возможны мозговые инсульты. На глазном дне, помимо суже­ния артериол, наблюдаются сдавления вен, их расширение, геморрагии, экссудаты. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации снижены, хотя в анализах мочи нет отклонений от нормы.

Стадия III (тяжелая)

характеризуется более ча­стым возникновением сосудистых катастроф, что зави­сит от значительного и стабильного повышения АД и прогрессирования артериолосклероза и атеросклероза более крупных сосудов. АД достигает 200—230 мм рт. ст. систолическое, 115—129 мм рт. ст. диастолическое. Спонтанной нормализации АД не бывает. Клиническая картина определяется поражением сердца (стено­кардия, инфаркт миокарда, недостаточность кровообра­щения, аритмии), мозга (ишемические и геморрагиче­ские инфаркты, энцефалопатия), глазного дна (ангиоретинопатия II, III типов), почек (понижение почеч­ного кровотока и клубочковой фильтрации). У некото­рых больных с III стадией ГБ, несмотря на значитель­ное и устойчивое повышение АД, в течение многих лет не возникают тяжелые сосудистые осложнения.

Помимо стадий ГБ, отражающих ее тяжесть, выде­ляют несколько клинических форм ГБ. Одна из них -гиперадренергическая форма, которая чаще проявляется в начальном периоде заболевания, но может сохра­няться на протяжении всего его течения (около 15% больных). Для нее типичны такие признаки, как сину­совая тахикардия, неустойчивость АД с преобладанием систолической гипертензии, потливость, блеск глаз, по­краснение лица, ощущение больными пульсаций в го­лове, сердцебиений, озноба, тревоги, внутреннего нап­ряжения. Гипергидратационную форму ГБ можно рас­познать по таким характерным проявлениям, как периорбитальный отек и одутловатость лица по утрам, набу­хание пальцев рук, их онемение и парестезии, коле­бания диуреза с преходящей олигурией, водно-солевые гипертензивные кризы, сравнительно быстро наступаю­щая задержка натрия и воды при лечении симпатолитическими средствами (резерпин, допегит, клофелин и др.).

Злокачественная форма ГБ

— быстро прогрессирую­щее заболевание с повышением АД до очень высоких уровней, что приводит к развитию энцефалопатии, на­рушению зрения, отеку легких и острой почечной не­достаточности. В настоящее время злокачественно те­кущая ГБ встречается крайне редко, значительно чаще отмечается злокачественный финал вторичных АГ (ре­новаскулярной, пиелонефритической и др.).

Лечение гипертонической болезни

Может осуществляться с помощью нефармакологических и фармакологических методов. К нефармакологическому лечению относят: а) понижение массы тела за счет уменьшения в диете жиров и углево­дов, б) ограничение потребления поваренной соли (4— 5 г в день, а при склонности к задержке натрия и во­ды — 3 г в день; общее количество потребляемой жид­кости — 1,2—1,5 л в день), в) курортное лечение, ме­тоды физиотерапии и лечебной физкультуры, г) психотерапевтические воздействия. Сами по себе нефармако­логические методы лечения бывают эффективными пре­имущественно у больных с I стадией заболевания. Но они постоянно используются в качестве фона для ус­пешного проведения фармакологического лечения и при других стадиях заболевания.

Фармакологическое лечение основано на так называемом «ступенчатом» принципе, который предусматрива­ет назначение в определенной последовательности ле­карств с различной точкой приложения их действия до момента нормализации АД, а при неудаче — переход к альтернативному плану.

Противогипертензивное лечение в объеме первой ступени показано больным с легким течением Г Б (I ста­дия). Назначают для приема внутрь один препарат: бета-адреноблокатор или диуретик. Блокатору бета-адренергических рецепторов отдают предпочтение, ес­ли у больного имеется учащение пульса, усиление сердечных сокращенней и другие признаки гиперсимпати­котонии, похудание, обезвоживание, склонность к гипокалиемии или к повышению концентрации мочевой кислоты в крови. Начальная доза анаприлина — 80 мг в день (разделенная на два приема); урежение пульса до 70—60 в 1 мин наступает через 2—3 дня, а стойкое понижение АД к концу первой — началу второй недели лечения. В последующем доза анаприлина может быть несколько снижена, либо больные принимают пре­парат через день и т. д. (при обязательной проверке АД). Вместо анаприлина может быть использован вискен в дозе 5 мг 1—2 раза в день. Этот бета-адреноблокатор больше показан больным, у которых в исходном периоде имеется склонность к урежению пульса, а так­же лицам с заболеваниями печени и почек.

Диуретику на первой ступени лечения ГБ отдают предпочтение при ее гипергидратационной форме, си­нусовой брадикардии, вазоспастических реакциях, хро­нических бронхолегочных заболеваниях, ожирении. Гипотиазид в дозе 25 мг больные принимают 1 раз в день через 2—3 дня, эти интервалы между приемами гипотиазида могут быть удлинены при нормализации АД.

Если имеются противопоказания к назначению бета-адреноблокатора и диуретиков, то на первой ступени лечения применяют симпатолитические средства: клофелин (0,15 мг во второй половине дня), допегит (250 мг 2 раза в день). Эти препараты показаны больным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипокалиемией, подагрой. У больных с I стадией ГБ нормализа­ция АД наступает достаточно быстро, поэтому здесь до­пускаются прерывистые курсы лечения при условии, что АД измеряют достаточно часто.

Лечение в объеме второй ступени предназначается больным со средней по тяжести ГБ (II стадия) или же в тех случаях, когда монотерапия оказалась неэффективной. Больные должны принимать два препарата: а) анаприлин (40 , мг 3—4 раза в день) + гипотиазид (25—50 мг 1 раз в день); б) вискен (5 мг 3 раза в день) + гипотиазид (в той же дозе); в) клофелин (0,15 мг 2-3 ра­за в день) + гипотиазид (в той же дозе); г) допегит (250 мг 3 раза в день) + гипотиазид (в той же дозе); д) резерпин (0,1 мг — 0,25 мг на ночь) + гипотиазид (в той же дозе).

При выборе этих сочетаний принимают во внимание противопоказания, возможные побочные эффекты препаратов, взаимодействие лекарственных веществ. Последнее обстоятельство очень важно, например, антидепрессанты и антипсихотические средства не подавляют эффекты бета-адреноблокаторов, но в существен­ной мере ограничивают действие гуанетидина, допегита, клофелина. Однако и бета-адреноблокаторы в боль­ших дозах могут вызывать ночные кошмары, нарушения сна. Резерпин и его аналоги противопоказаны больным с паркинсонизмом, некоторыми психическими заболева­ниями.

После снижения АД дозы препаратов могут быть снижены. В благоприятное для больного время допуска­ются кратковременные пропуски в приемах одного или другого препарата. Однако в отличие от первой ступе­ни здесь терапия становится систематической, а не курсовой. Сочетанием двух препаратов обеспечивается нормализация АД у 2/3 больных. Длительный прием диуретика может вызвать гипокалиемию, поэтому боль­ным следует периодически принимать внутрь аспаркам (панангин) по 1 таблетке 3 раза в день или другой препарат калия. У части больных в результате систе­матического приема диуретиков возрастает концентра­ция в плазме триглицеридов и в меньшей степени хо­лестерина, что требует врачебного контроля. Больным сахарным диабетом или лицам со сниженной толерант­ностью к нагрузке глюкозой вместо диуретиков (гипотиазида, бринальдикса, хлорталидона и др.) назначают верошпирон по 250 мг 2—3 раза в день по 15 дней с пе­рерывами в 5 дней.

Лечение в объеме третьей ступени показано больным с тяжелым течением Г Б (III стадия) либо при выявившейся устойчивости к двум препаратам. В терапевтическую программу включают три препарата в различных сочетаниях и дозах: симпатолитик, диуретик и периферический вазодилататор. Обязательно учитывают противопоказания для каждого из противогипертензивных средств. Получившие широкое распространение комбинированные препараты — адельфан, трирезит-К, кристепин (бринердин) и ряд других — подходят для использования у больных с III стадией ГБ или у тех больных со II стадией ГБ, которые недостаточно ре­агировали на диуретик и симпатолитик. Из числа пери­ферических вазодилататоров чаще назначаются коринфар (фенигидин) по 10 мг 3—4 раза в день или апрессин (гидралазин) по 25 мг 3—4 раза в день. В последние годы в лечебные схемы вместо периферических вазодила­таторов с успехом вводят альфа-адреноблокаторы. Нап­ример, празосин (пратсиол) назначают в начальной до­зе 1 мг 2—3 раза в день. Дозу можно (при необходимости) медленно повышать в течение 2—4 нед до 6—15 мг в день. Необходимо помнить о способности празосина вызывать ортостатическую гипотензию. Другой альфа-адреноблокатор фентоламин больные принимают вместе с бета-адреноблокатором в дозе 25 мг 3 раза в день. Весьма эффективным является сочетание вискена (15 мг в день), фентоламина (75 мг в день) и гипотиазида (25 мг в день).

Существуют и другие, альтернативные возможности лечения ГБ на третьей ступени. Назначают лабеталол гидрохлорид (трандат), сочетающий бета- и альфа-адренергическую активность; начальная доза для приема внутрь — 100 мг 3 раза в день, далее дозу можно уве­личить до 400—600 мг в день. Сочетание лабеталола и диуретика практически заменяет применение трех противогипертензивных препаратов. Каптоприл — блокатор ангиотензин превращающего фермента — наз­начают, в основном, больным с тяжелым течением ГБ, а также при ее осложнении застойной недостаточностью кровообращения. Каптоприл в дозе 25 мг 3—4 раза в день вместе с диуретиком способствует во многих слу­чаях достижению полного контроля за уровнем АД и существенному клиническому улучшению. Полный эффект выявляется к 7—10-му дню терапии.

Лечение в объеме четвертой ступени осуществляется, если не достигнуты цели на предыдущей ступени, а также при быстром прогрессировании болезни или развитии злокачественного гипертензивного синдрома. Назнача­ют два симпатолитика (часто гуанетидин в возрастаю­щих дозах), в больших дозах фуросемид, периферический вазодилататор или альфа-адреноблокатор. Среди пос­ледних предпочтительнее апрессин (до 200 мг в день), пратсиол (до 15 мг в день), каптоприл (75—100 мг день), диазоксид (до 600—800 мг в день). Следует учи­тывать, что при снижении величины клубочковой филь­трации до 30—40 мл/мин и возрастании концентрации креатинина в крови тиазидовые диуретики и их анало­ги неэффективны и вызывают дальнейшее повреждение почек.

Лечение больных на, первой-второй ступенях часто проводят в амбулаторных условиях. Если возникают затруднения в подборе эффективных препаратов, больных помещают в стационар на 2—3 нед. На третьей сту­пени лечения выбор лекарственного режима лучше на­чинать в специализированном кардиологическом отде­лении.

Прогноз при  гипертонической болезни

Эпидемиологические наблюдения показывают, что даже умеренные повышения АД увеличивают в несколько раз опасность развития в будущем мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Частота сосудистых осложнений зависит от возраста, в котором человек заболевает ГБ: прогноз для молодых более отягощен, чем для заболевших в среднем возра­сте. В эквивалентной стадии ГБ у женщин реже возни­кают сосудистые катастрофы, чем у мужчин. Изолиро­ванная систолическая АГ тоже усиливает риск возник­новения инсульта. Раннее начало лечения и эффектив­ный постоянный контроль уровня АД значительно улуч­шают прогноз.



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Вторник, 17.10.2017, 19:47
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz