Принципы лечения критических состояний - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Принципы лечения критических состояний


Травматический шок, шоковые и шокоподобные состояния

Травматическим шоком принято называть вызванное травмой тяжелое состояние, сопровождающееся выраженными нарушениями функций жизненно важных органов; в первую очередь кровообращения и дыхания. Сходное по клиническим проявлениям состояние может возникнуть при тяжелой кровопотере, не связанной с травмой (геморрагический шок), при аллергических реакциях, интоксикации. Большие потери плазмы и других жидкостей при диарее, истощающей рвоте, обширных ожогах, остром панкреатите, перитоните, кишечной непроходимости и др. вызывают развитие тяжелых расстройств, называемых гиповолемическим шоком, ведущим звеном патогенеза которого является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК).

Состояние, сходное с гиповолемическим шоком, может наблюдаться без наружной и внутренней потери жидкости в результате резкого расширения сосудистого русла, при котором развивается относительная гиповолемия (несоответствие нормального ОЦК резко воз­росшему объему сосудистого русла). Такой патогенез характерен для некоторых форм токсического, ана­филактического, нейрогенного шока.

В клинической картине всех этих шоковых (или шокоподобных) состояний много общих черт: бледность кожи и слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойство, одышка, частый малый пульс, сниже­ние АД, уменьшение ОЦК, сердечного выброса, пло­хое кровоснабжение периферических тканей.

В патогенезе шока и шокоподобных состояний важное значение имеют компенсаторные реакции на кровопотерю, гиповолемию. К ним относятся повышение тонуса сосудов венозной системы и тонуса артериол, развитие так называемой централизации кровообраще­ния, при которой кровообращение в головном мозге и сердце не нарушается. В других органах и тканях кровообращение уменьшается, что приводит к кисло­родному голоданию почек, печени, кишечника и пери­ферических тканей. Гиповолемия компенсируется за счет гемодилюции — притока в сосудистое русло жид­кости из внесосудистого пространства. Это состояние определяется как стадия относительной компенсации. Оно наблюдается при снижении ОЦК на 20—25% (кровопотеря 800—1200 мл). Если лечение не проводится, то на фоне вазоконстрикции начинается шунтирование кровотока из артериол в венулы, минуя капилляры. Вследствие гипоксии расширяются емкостные микро­сосуды. Клинически это проявляется тяжелым общим состоянием: АД снижается ниже 80 мм рт. ст., усиливается тахикардия, уменьшается сердечный выброс, снижается мочеотделение, прогрессирует похолодание и побледнение кожных покровов, цианоз. При умень­шении ОЦК на 30—40% (кровопотеря 1500—2000 мл) наступает начальная декомпенсация, однако при пра­вильном лечении процесс еще обратим.

В стадии декомпенсации, развивающейся при уменьшении ОЦК на 50% и более (при кровотечении — поте­ря 2500 мл), наблюдается ослабление тонуса артериол, дальнейшее расширение венул и капилляров, замедле­ние кровотока, а затем полный стаз крови в результате агрегации форменных элементов крови, увеличения вязкости крови, прижизненного образования микро­тромбов. Возникающая вследствие этого усиленная кровоточивость тканей заставляет заподозрить диссеминированное внутрисосудистое тромбообразовавие, часто являющееся симптомом развития необратимых изменений в организме. Клиническая картина в этой стадии шока характеризуется ухудшением состояния больного, прогрессирующим снижением АД, усилением тахикардии, дальнейшим уменьшением ОЦК, сердечного выброса, центрального венозного давления. Кожные покровы приобретают мраморную окраску, иногда е застойными пятнами типа трупных, мочеотделение прекращается. Это состояние редко поддается лечению. Однако интенсивная терапия должна проводиться в полном объеме, так как точно диагностировать состояние необратимого шока невозможно.

Если при кровопотере, острой гиповолемии основным повреждающим фактором является нарушение перфузии и кислородного снабжения тканей, то в па­тогенезе тяжелого травматического шока ведущую роль играют патологическая импульсация из области по­вреждения. При тяжелых инфекционных формах токси­ческого шока состояние больных отягощается факто­рами интоксикации, ранними нарушениями метаболиз­ма. Тяжесть состояния при этом усугубляется, явления необратимости шока могут развиться раньше.

Неотложные медицинские мероприятия при лечении различных форм шока в принципе аналогичны и должны включать меры по устранению острых нарушений кровообращения и дыхания. Прочие методы интенсив­ной терапии проводят с учетом причин шока, особен­ностей его патогенеза и сопутствующих расстройств.

Лечение травматического, геморрагического и гиповолемического шока должно включать: интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию; при необходи­мости остановку кровотечения; устранение острой ды­хательной недостаточности (в тяжелых стадиях шока или при наличии повреждений и заболеваний, вызываю­щих острые нарушения дыхания); ликвидацию или бло­кирование болевой и другой патологической импульсации; проведение патогенетической медикаментозной терапии, применение современных методов внеорганной детоксикации, в частности плазмаферез.

Интенсивная комплексная терапия при условии раннего ее начала позволяет не допустить развития необратимого шока.

Порядок действий врача, оказывающего помощь больному в состоянии шока, следующий:

1. Остановка кровотечения.

При наружном кровотечении его останавливают путем тампонирования раны, накладывания давящей повязки или зажима на кровоточащий сосуд, а также прижатием его на протяжении вне раны. Применение жгута допустимо лишь в случае невозможности остановить артериальное кровотечение перечисленными методами. Транспортировку больного, находящегося в состоянии шока, особенно геморрагического, осуществляют только на носилках при продолжающейся инфузионной терапии, которую при тяжелом шоке проводят в две ве­ны, общем обезболивании (оптимально — путем инга­ляции смесью закиси азота с кислородом в соотноше­ниях 1:1, 2:1) и обязательной иммобилизации ко­нечности при переломах; при нарушениях дыхания проводят ИВЛ.

2. Лечение ОДН

проводят по вышеизложенным рекомендациям. Особую роль играет своевременная диагностика пневмоторакса (особенно напряженного), при котором ОДН невозможно устранить без немедленного дренирования плевральной полости. На догоспитальном этапе проще всего выполнить такое дренирование путем пункции плевральной полости толстой иглой (типа Дюфо), что сразу же переводит напряженный пневмоторакс в открытый и создает условия для проведения эффективной ИВЛ. При нарастающей асфиксии могут возникнуть показания к незамедлительной трахеостомии.

3. Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (ИИТТ)

при критических нарушениях гемодинамики является ведущим методом коррекции острой гиповолемии. Больного укладывают горизонтально или со слегка опущенной головой, при низком АД следует приподнять его ноги. Пунктируют или катетеризируют периферическую вену и начинают инфузию плазмозамещающего раствора в быстром темпе. В стационаре методом выбора является катетеризация центральных вен (внутренняя яремная, подключичная, бедренная), позволяющая контролировать центральное венозное давление (ЦВД) и быстро проводить массивные инфузии жидкости. На догоспитальном этапе этот метод применяют редко в связи с его сложностью и опасностью осложнений.

Объем инфузируемой жидкости и скорость ее введения должны быть значительными. Капельные инфузии при лечении критических расстройств кровообращения при шоке практически бесполезны. Объем инфузии должен быть значительно больше дефицита ОЦК, по­скольку надо восполнить не только дефицит внутрисосудистой жидкости, но и потери воды тканями, так как вода перемещается в сосудистое русло в результате компенсаторной реакции на гиповолемию. В первые часы лечения, особенно если оно было начато с запоз­данием, при тяжелом шоке может потребоваться инфузия со скоростью 2—4 л/ч. Такой объем следует вводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), быстрое повышение которого служит призна­ком развивающейся сердечной недостаточности.

Если АД и ЦВД остается низким, то увеличивают скорость инфузии, проводя ее в 2—3 вены одновременно.

Эффективным противошоковым действием обладают все плазмозамещающие растворы, среди которых, выделяют: кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы, 0,85% раствор хлорида натрия, электролитные смеси типа раствора Рингера, Рингера — Локка и др.); коллоидные растворы полисахаров (полиглюкин, реополиглюкин), желатины (желатиноль), белковые препа­раты крови (свежезамороженная плазма, альбумин).

При проведении интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе следует сочетать кристаллоидные и коллоидные растворы в со­отношении 1:1, 2:1, в том числе у больных с тяже­лой кровопотерей. В стационаре таким больным про­должают инфузии плазмозаменителей, сочетая их с пе­реливанием эритроцитов. При этом переливаемые эрит­роциты должны составлять не более 40—50% вливае­мой жидкости, а общее количество консервированных эритроцитов не должно превышать 1000 мл для взрос­лого во избежание развития осложнений (синдрома массивных трансфузий, интоксикации цитратом). Пе­реливание цельной крови показано только при отсутст­вии одногруппных эритроцитов, снижении уровня гемо­глобина ниже 80 г/л. Следует включать в ннфузионную терапию препараты, повышающие онкотическое дав­ление крови, среди которых высокой эффективностью обладает альбумин. Количество полиглюкина не долж­но превышать 10 мл/кг, так как большие количества могут нарушить гемокоагуляцию.

При ожоговом шоке инфузионная терапия должна включать компоненты плазмы и крови, так как при нем развивается значительная плазмопотеря. Кроме того, необходимы полноценное длительное обезболивание и мероприятия, уменьшающие плазмопотерю ожоговой поверхностью.

Инфузионную терапию проводят до стабилизации систолического давления на цифрах 90—100 мм рт. ст. и ЦВД —на цифрах 50—100 мм вод. ст. Достижение удовлетворительной скорости мочеотделения (свыше 20 мл/ч) также является показателем восстановления периферического кровообращения.

Если при проведении инфузионной терапии, несмотря на удовлетворительные показатели артериального давления, больной остается. резко бледным, кожа хо­лодной на ощупь, мочеотделение меньше 20 мл/ч или отсутствует, то после восполнения дефицита внутрисосудистой жидкости начинают комплекс мероприятий по нормализации кровообращения в периферических тка­нях и микроциркуляторном русле. Он включает введе­ние сосудорасширяющих средств на фоне продолжаю­щихся инфузии при продолжающемся контроле пока­зателей гемодинамики. Снятие явлений централизации кровообращения и спазма сосудов можно проводить после восполнения дефицита ОЦК, медленно вводя один из нейролептических, спазмолитических или ганглиоблокирующих препаратов. Быстрый и управляемый эффект дает введение 0,25% раствора новокаи­на. Сосудорасширяющим действием обладают дроперидол и диазепам (седуксен). В стационаре применяют также нитриты (нитроглицерин, нитропруссид) и ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний). Все сосудорас­ширяющие и спазмолитические вещества вводят мед­ленно (капельно в большом разведении) при непрерыв­ном контроле показателей гемодинамики. При усугуб­лении гипотензии увеличивают темп инфузии, замед­ляя одновременно скорость введения сосудорасширяю­щих, средств. Проводимую терапию можно считать эффективной, если у больного при стабильном систолическом давлении 90—100 мм рт. ст. происходит порозовение и потепление кожи, начинается мочеотделение со скоростью более 20 мл/ч.

Проведение инфузионной терапии может представить большие трудности при развитии у больного явле­ний сердечной недостаточности (синдром малого сер­дечного выброса). Лечение этого состояния рассмотрено в разделе, посвященном инфаркту миокарда. При ост­рой сердечной недостаточности у больных с различны­ми формами шока принято использовать капельное введение малых доз катехоламинов. При этом ампулу адреналина (1 мг) разводят в 200—500 мл жидкости и вводят со скоростью, при которой не увеличивается ЧСС, а другие показатели гемодинамики (АД, ЦВД и др.) улучшаются.

Широкое применение при лечении острой циркуляторной недостаточности при шоке имеют кортикостероидные препараты. Их вводят внутривенно фракционно или капельно главным образом с целью повышения чувствительности адренорецепторов к эндо- и экзоген­ным катехоламинам.

В терапии шока с целью профилактики прогрессирования диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания иногда назначается гепарин (под кожу живо­та или внутривенно) под контролем времени свертывания (не более 15 мин) и других показателей коагулограммы. Бесконтрольное назначение гепарина опасно. При аллергическом (анафилактическом) шоке, а также при нейрогенном рефлекторном шоке характерны в первую очередь нарушение сосудистого тонуса и зна­чительное увеличение емкости сосудистого русла. От­носительная гиповолемия возникает в результате не­соответствия ОЦК резко возросшему объему внутрисосудистого русла. Комплекс неотложных мероприя­тий должен включать инфузионную терапию, введение кортикостероидных препаратов и вазоактивных ве­ществ (эфедрин, адреналин, допамин).

При аллергиче­ском (анафилактическом) шоке применяют также антигистаминные препараты (супрастин, димедрол и др.), которые могут усилить гипотензию. Поэтому их следу­ет вводить на фоне начатого инфузионного лечения, введения кортикостероидов и препаратов кальция (10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция), которые уменьшают нарушенную проницаемость сосу­дистых стенок.

Объем инфузионной терапии определяют по реакция и состоянию, больного. Если мочеотделение восстановилось, ЦВД не превышает нормальных величин, то для поддержания гемодинамики может применяться большой объем инфузии, иногда в 3—4 раза превышаю­щий объем учтенных потерь.

В процессе проведения инфузионной терапии необходимо:
  • постоянно контролировать ЦВД, АД, частоту пульса, состояние легких (угрожающий отек легких);
  • щательно измерять наружные потери жидкостей (кровопотеря, мочеотделение, желудочные потери при рвоте, кишечные потери при поносе);
  • учитывать внутренние потери объема внутрисосудистой жидкости при следующих наиболее часто встре­чающихся Состояниях: политравме (образование гематом в мягких тканях), гемоперитонеуме, гемотораксе, желудочно-кишечных кровотечениях, остром панкреатите (плазмопотеря в забрюшинном пространстве), кишечной непроходимости (плазмопотеря в просвет кишечника).

4. Обезболивание в состоянии шока

необходимо при наличии болевых ощущений. При этом следует помнить, что регионарная или общая анальгезия при низких цифрах АД и невосполненной гиповолемии может привести к усилению гипотензии и ухудшению состояния
больного. Поэтому на ранних этапах лечения проводниковую, местную анестезию, общую анальгезию, введение антигистаминных и нейролептических препара­тов следует проводить только под защитой инфузионной терапии. При этом целесообразно отдавать пред­почтение местной или проводниковой анестезии (вве­дение местного анестетика в область перелома, блокады нервов и сплетений, футлярные блокады, эпидуральная анестезия).

Общую анальгезию проводят наркотическими анальгетиками (морфин, промедол, фентанил) при обязатель­ном контроле состояния дыхания и гемодинамики. Хороший обезболивающий эффект дает также внутри­венное введение анальгина, ингаляционная общая анальгезия закисью азота (с кислородом).

5. Детоксикационные мероприятия

Большое значение в лечении шоковых состоянии имеют детоксикационные мероприятия. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ, ультрагемофильтрация) эф­фективна как при экзотоксикозах (отравлениях ядовитыми веществами), так и при эндотоксикозах (инфекционно-септический шок, полиорганная недостаточ­ность). Методы экстракорпоральной детоксикации должны быть своевременно применены у больных о тяжелыми инфекционно-воспалительными процессами, сепсисом наряду с общими неспецифическими мероприятиями по восстановлению нарушенного кровооб­ращения и Дыхания. Проведение детоксикационной терапии желательно осуществлять в отделении интенсивной терапии (реанимации). При тяжелых отравлениях, сопровождающихся типичными для шока расстройствами, проводят интенсивную общую противошоковую терапию в сочетании со специфическими мерами, включающими введение антидотов, применение гемосорбции и др. (см. Острые отравления).



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Вторник, 26.09.2017, 03:04
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz