Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания


ДВС-синдром наблюдается при многих заболеваниях и всех терминальных состояниях. Он характери­зуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием и агрегацией клеток крови, активацией и истощением компонентов свертывающей и фибринолитической сис­тем (в том числе физиологических антикоагулянтов), нарушением микроциркуляции в органах с их дистро­фией и дисфункцией, выраженной наклонностью к тром­бозам и кровоточивости. Микротромбообразование и блокада микроциркуляции могут распространиться на всю систему кровообращения с преобладанием процес­са в органах-мишенях (или шок-органах — легких, почках, печени, головном мозге, желудке и кишечни­ке, надпочечниках и др.) либо в отдельных Органах и частях тела (региональные формы). Процесс может быть острым (часто молниеносным), подострым, хроническим и рецидивирующим с периодами обострения и стиха­ния.

Этиология, патогенез ДВС-синдрома

Острый ДВС-синдром, сопутствует тяжелым инфекционно-септическим. заболеваниям (в том числе при абортах, во время родов, у новорожденных — более 50% всех случаев), всем видам шока, деструктивным процессам в органах, тяжелым травмам и травматичным хирургическим вме­шательствам, острому внутрисосудистому гемолизу (в том числе при несовместимых гемотрансфузиях), аку­шерской патологии (предлежание и ранняя отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, особенно инфицированными, ручное отделение плаценты, гипотонические кровотечения, массаж матки при ее ато­нии), массивным гемотрансфузиям (опасность возраста­ет при использовании крови более 5 дней хранения), острым отравлениям (кислоты, щелочи, змеиные яды и др.), иногда острым аллергическим реакциям и всем терминальным состояниям. Патогенез синдрома в боль­шинстве случаев связан с массивным поступлением из тканей в кровь стимуляторов свертывания крови (тка­невого тромбопластина и др.) и активаторов агрегации тромбоцитов, повреждением на большой площади эн­дотелия сосудов (бактериальными эндотоксинами, иммунными комплексами, компонентами комплемен­та, продуктами клеточного и белкового распада). При инфекционно-септических процессах стимуляторы свер­тывания крови и ферменты, повреждающие стенки микрососудов, интенсивно продуцируются также макрофа­гами (моноцитами) и нейтрофилами; секретируемая последними эластаза играет важную роль в формировании легочного дистресс-синдрома (шокового легкого).

Подострый ДВС-синдром, сменяющийся в терминальной фазе острым, наблюдается при более легком течении всех перечисленных выше заболеваний, а так­же при поздних токсикозах беременности, внутриут­робной гибели плода, лейкозах, иммунокомплексных болезнях (подострые формы геморрагического васкулита), гемолитико-уремическом синдроме (может возник­нуть и острый ДВС-синдром).

Хронический ДВС-синдром часто осложняет злокачественные новообразования (рак легкого, почек, пред­стательной железы, печени и др.), хронические лейкозы, все формы сгущения крови (эритремии, эритроцитозы), гипертромбоцитозы (при числе тромбоцитов в крови более 8-109/л), хроническую сердечную и легочно-сердечную недостаточность, хрониосепсис, васкулиты, ги­гантские гемангиомы (синдром Казабаха — Мерритта). К хроническому ДВС-синдрому ведет также массивный контакт крови (особенно повторяющийся) с чужеродной поверхностью — гемодиализ при хронической почеч­ной недостаточности, использование аппаратов экстра­корпорального кровообращения.

Патогенетически особой формой, связанной со снижением антиагрегационного потенциала сосудистой стенки, и крови, является тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошкович).

Схематично патогенез ДВС-синдрома может быть представлен следующей последовательностью патологиче­ских нарушений: активация системы гемостаза со сме­ной фаз гипер- и гипокоагуляции — внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритро­цитов — микротромбирование сосудов и блокада микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистро­фией — истощение компонентов свертывающей систе­мы крови и фибринолиза, физиологических антикоагу­лянтов (антитромбина III, протеинов С и S), сниже­ние содержания тромбоцитов в крови (тромбоцитопения потребления). Существенно сказывается токсическое влияние продуктов белкового распада, скапливающихся в большом количестве как в крови, так и в органах в результате резкой активации протеолитических систем (свертывающей, калликреинкининовой, фибринолити­ческой, комплемента и др.), нарушения кровоснабже­ния, гипоксии и некротических изменений в тканях, частого ослабления дезинтоксикационной и выделитель­ной функции печени и почек. Этот протеолитический взрыв с накоплением в крови и внесосудистом прост­ранстве токсических продуктов белкового распада по­служил основанием для разработки и использования ряда новых эффективных способов лечения ДВС-син­дрома — плазмафереза и трансфузий свежей нативной или свежезамороженной плазмы, введения в высоких дозах антипротеаз, использования методов экстракорпорального очищения крови и т. д.

Симптомы, течение острого ДВС-синдрома

Клиническая картина складывается из признаков основного (фонового) заболевания, обусловившего развитие внутрисосудистого свертывания крови, и самого ДВС-синдрома. Пос­ледний в своем развитии проходит следующие стадии:
I — гиперкоагуляции и тромбообразования;
II — пере­ход от гипер- и гипокоагуляции с разнонаправленными сдвигами разных параметров свертываемости крови;
III — глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении);
IV — обратного развития ДВС-синдрома.

При остром ДВС-синдроме первая кратковременная, фаза часто просматривается. Для ее выявления следует обращать внимание на легкое тромбирование пунктируемых вен и игл при заборе крови на анализы, очень быстрое свертывание крови в пробирках (несмотря на смешивание ее с цитратом), появление немотивирован­ных тромбозов и признаков органной недостаточности (например, снижение диуреза вследствие нарушения микроциркуляции в почках как ранний признак развивающейся почечной недостаточности). Чаще острый ДВС-синдром впервые обнаруживают в момент появле­ния множественных геморрагии в местах инъекций, пальпации, ниже места наложения манжеты, для изме­рения АД, в отлогих частях тела; при длительном и не­редко повторном кровотечении из мест прокола кожи на пальцах или в области локтевого сгиба, резком усиле­нии кровоточивости диффузного типа из операционных ран; при кровотечениях из матки (во время родов, после аборта и др.) без видимых локальных причин, кровото­чивости серозных оболочек, плохой свертываемости вытекающей крови (малые, быстро лизирующиеся сгуст­ки, полная несвертываемость). Часто одновременно воз­никают носовые и желудочно-кишечные кровотечения, появляются признаки нарушения микроциркуляции в органах — легких (внезапно развивающееся частое неэффективное дыхание, цианоз, хрипы), почках (паде­ние диуреза, белок и эритроциты в моче), мозге (затор­моженность, загруженность), надпочечнике (повторные падения АД), печени (боль в правом предреберье, гипербилирубинемия, желтуха). Могут преобладать то одни, то другие органные нарушения.

Лабораторные признаки: разнонаправленные сдвиги в свертывающей системе крови, переходящие в глубокую гипокоагуляцию (замедление свертываемости крови и плазмы в парциальном тромбопластиновом тесте, аутокоагуляционном тесте, на тромбоэластограмме), удли­нение тромбинового и протромбинового времени, сни­жение уровня плазменных факторов свертывания кро­ви (включая фибриноген); повышенная спонтанная аг­регация тромбоцитов (хлопья в плазме) в сочетании с тромбоцитопенией; повышенное содержание в крови разрушенных (фрагментированных) эритроцитов; положительные результаты одного или нескольких паракоагуляционных тестов, выявляющих циркуляцию в крови активного тромбина и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК) — этанолового, протаминсульфатного, бета-нафтолового, ортофенантролинового. Вследствие интенсивного фибринолиза повышается со­держание в плазме продуктов ферментной деградации фибрина (ПДФ), определяемых иммунологически или по тесту склеивания стафилококков (ТСС). В результате интенсивного внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза в циркуляции снижается содержание не только факторов свертывания крови и тромбоцитов, но и важнейших антикоагулянтов — антитромбина III (кофактор гепарина), белков С и S, а также плазминогена (профибринолизина) и его активаторов (плазмен­ного прекалликреина, высокомолекулярного кининогена и др.).

В связи с блокадой микроциркуляции и гипоксией органов выявляются нарушения газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, позднее нарастает содержание в плазме креатинина, мочевины (острая по­чечная недостаточность), билирубина (гемолиз, пора­жение печени).

Таким образом, острый ДВС-синдром — тяжелая катастрофа организма, ставящая его на грань между жизнью и смертью, характеризующаяся тяжелыми фазовыми нарушениями в системе гемостаза, тромбозами и геморрагиями, нарушением микроциркуляции и тяжелыми метаболическими нарушениями в органах с выра­женной их дисфункцией, протеолизом, интоксикацией, развитием или углублением явлений шока (гемокоагуляционно-гиповолемической природы).

Диагноз острого ДВС-синдрома

Ранняя диагностика носит ситуационный характер и базируется на выявлении тех заболе­ваний и воздействий, при которых закономерно развивается ДВС-синдром (инфекционно-септические про­цессы, все виды шока и тяжелой гиповолемии, острый внутрисосудистый гемолиз, ряд видов акушерской па­тологии и т. д.). Во всех этих случаях необходима ран­няя профилактическая терапия ДВС-синдрома до раз­вития выраженных клинических и лабораторных его признаков. При наличии причинных факторов, вызывающих ДВС-синдром, развитие последнего становится несомненным при появлении геморрагии разной лока­лизации, признаков острой дыхательной недостаточно­сти (тахипноэ, удушье, цианоз), острой почечной или гепаторенальной недостаточности, усилении и рецидивировании явлений шока, разнонаправленных наруше­ний различных параметров свертываемости крови, пере­хода гиперкоагуляции в глубокую гипокоагуляцию в сочетании с агрегацией в плазме клеток крови (муть, хлопья) и тромбоцитопенией. Тип кровоточивости сме­шанный (см. Геморрагические диатезы и синдромы). Дополнительно ДВС-синдром документируется положительными паракоагуляционными тестами (этаноловым, протаминсулъфатным, бета-нафтоловым, ортофенантролиновым), выяв­лением повышенного содержания в плазме ПДФ (эксп­ресс-метод — текст склеивания стафилококков), выяв­лением в сыворотке после свертывания заблокирован­ного фибриногена при добавлении к ней яда змеи пес­чаной эфы (образование в сыворотке второго сгустка). Все эти тесты быстро выполнимы, но терапию не сле­дует откладывать до их выполнения.

Лечение острого ДВС-синдрома

острого ДВС-синдрома должно быть направлено в первую очередь на быструю ликвидацию его причины. Без рано начатой успешной этиотропной тера­пии нельзя рассчитывать на спасение жизни больного. Больные нуждаются в немедленном направлении или переводе в реанимационное отделение, обязательном привлечении к лечебному процессу реаниматологов-трансфузиологов и специалистов по патологии системы гемостаза. Основными патогенетическими методами ле­чения являются противошоковые мероприятия, внутри­венное капельное введение гепарина, струйные транс­фузии свежей нативной или свежезамороженной плаз­мы при необходимости с плазмозаменой, борьба с кровопотерей и глубокой анемизацией (кровезаменители, свежецитратная кровь, эритровзвесь), острыми нарушениями дыхания (раннее подключение искусственной вентиляции легких) и кислотно-щелочного равновесия, острой почечной или гепаторенальной недостаточностью.

Гепарин следует вводить внутривенно капельно (в изотоническом растворе натрия хлорида, с плазмой и др.), в некоторых случаях в сочетании с подкожными инъекциями его в клетчатку передней брюшной стенки ниже пупочной линии. Внутримышечные инъекции не рекомендуются из-за разной скорости резорбции препарата (что затрудняет его дозирование), легкого образова­ния в условиях развития ДВС-синдрома обширных, ин­фицирующихся гематом. Доза гепарина варьирует в за­висимости от формы и фазы ДВС-синдрома: в стадии гиперкоагуляции и в начале исходного периода при достаточно сохраненной еще свертываемости крови су­точная доза его при отсутствии обильного исходного кровотечения может доходить до 40 000 — 60 000 ЕД (500—800 ЕД/кг). Если же начало ДВС-синдрома сопровождается профузным кровотечением (маточным, из язвы или распадающейся опухоли и т. д.) либо име­ется высокий риск его возникновения (например, в раннем послеоперационном периоде), суточная доза ге­парина должна быть снижена в 2—3 раза. В этих ситу­ациях, как и в фазе глубокой гипокоагуляции (II— III стадия ДВС-синдрома), введение гепарина' исполь­зуют в основном для прикрытия трансфузий плазмы и крови (например, в начале каждой трансфузии вводят 2500—5000 ЕД гепарина капельно вместе с гемопрепаратом).

При наличии в крови больного белков «острой фазы» (например, при острых инфекционно-септических процессах, массивной деструкции тканей, ожогах) дозы гепарина, наоборот, должны быть наивысшими, поскольку эти белки связывают гепарин и препятствуют его антикоагулянтному действию. Недостаточный эф­фект гепарина может быть связан с блокадой и сниже­нием содержания в плазме больного его плазменного кофактора — антитромбина III. Поэтому часто существенное повышение эффективности лечения достигают не на­ращиванием доз гепарина, а ранним подключением струйных трансфузий свежей нативной пли свежезаморо­женной плазмы (до 800—1600 мл в сутки в 2—4 приема)., Такие трансфузии показаны во всех стадиях ДВС-синдрома, они возмещают недостаток всех компонентов свер­тывающей и фибринолитической систем, в том числе ан­титромбина III и белков С и S (истощение которых при ДВС-синдроме идет особенно интенсивно — в несколько раз быстрее, чем всех прокоагулянтов), позволяют ввес­ти в кровоток полный набор естественных антипротеаз и факторов, восстанавливающих антиагрегационную активность крови и тромборезистентность эндотелия.

В ряде случаев (особенно при инфекционно-токсических формах ДВС-синдрома) трансфузии свежезаморо­женной или свежей нативной плазмы проводят после сеансов плазмафереза — удаления 600—1000 мл плаз­мы больного (только после стабилизации гемодинами­ки!). При ДВС-синдроме инфекционно-септической природы и развитии легочного дистресс-синдрома пока­зан плазмацитаферез, поскольку в патогенезе этих форм существенную роль играют лейкоциты, одни из которых начинают продуцировать тканевый тромбопластин (мононуклеары), а другие — эстеразы, вызывающие интерстициальный отек легких 1(нейтрофилы). Эти мето­ды плазмотерапии и плазмозамены значительно повы­шают эффективность лечения ДВС-синдрома и вызы­вающих его заболеваний, снижают в несколько раз ле­тальность, что позволяет считать их основным способом терапии больных с этим нарушением гемостаза. При значительной анемизации к этой терапии присоединяют трансфузии свежей консервированной крови (суточной или до 3 дней хранения), эритроцитной массы и эритроцитарной взвеси (гематокритный показатель должен поддерживаться выше 25%, уровень гемоглобина— более 80 г/л, эритроцитов — 3-1012/л и выше). Не сле­дует стремиться к быстрой и полной нормализации по­казателей красной крови, так как умеренная гемодилюция необходима для восстановления нормальной мик­роциркуляции в органах. Следует помнить, что чрез­мерно обильные гемотрансфузии (особенно консерви­рованной крови более 3 дней хранения) усугубляют ДВС-синдром (синдром массивных трансфузий), в связи с чем при трансфузионной терапии необходимы определенная сдержанность, строгий учет количества перелитой крови, ее компонентов и кровезаменителей, а также кровопотери, потери организмом жидкости, диуреза. Следует помнить, что острый ДВС-синдром легко осложняется отеком легких, поэтому значитель­ные перегрузки системы кровообращения при синдроме опасны.

В III стадии ДВС-синдрома и при выраженном протеолизе в тканях (гангрена легкого, некротический панкреатит, острая дистрофия печени и др.) плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием малых доз гепарина — 2500 ЕД на вливание) сочетают с повторным внутривенным введе­нием больших доз контрикала (до 300 000—500 000 ЕД и более) или других антипротеаз. На поздних этапах развития ДВС-синдрома и при его разновидностях, про­текающих на фоне гипоплазии и дисплазий костного мозга (лучевая, цитотоксическая болезни, лейкозы, апластические анемии) для купирования кровотечений необходимо также производить трансфузии концентра­тов тромбоцитов (см. Лейкозы острые, Лучевая болезнь).

Важным звеном комплексной терапии является применение дезагрегантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию в органах (курантил, дипиридамол в сочетании с тренталом; допамин — при почечной недостаточности, α-адреноблокаторы (сермион), тиклопидин, дефибротид и др.). Важный компонент терапии — раннее подключение искусственной вентиляции легких. Выведению больного из шока способствует применение антиопиоидов — налоксана и др.

Переход в гипокоагуляционную и геморрагическую фазу происходит либо постепенно, либо внезапно (нередко с трансформацией в острый ДВС-синдром). Не­редки (особенно при инфекционно-септических, неопластических формах) повторные смены фаз гипер- и гипокоагуляции.

Подострый ДВС-синдром

Симптомы, течение подострого ДВС-синдрома

Характерен более длительный, чем при остром ДВС-синдроме, начальный период гиперкоагуляции — бессимптомный либо проявляющийся тромбозами и нарушениями микроциркуляции в органах (загруженность, беспокойство, чувство безотчетного страха, сни­жение диуреза, отеки, белок и цилиндры в моче).

Диагностика подострого ДВС-синдрома

основывается на выявлении сочетания симптомов основного заболевания с тромбоза­ми и (или) геморрагиями разной локализации (синя­ки, особенно на местах инъекций, тромбозы в местах венепункций) и признаками нарушения микроцирку­ляции в органах. При исследовании крови выявляют смену фаз гипер- и гипокоагуляции, разнонаправленные сдвиги коагуляционных тестов, гипер- или умеренную гипофибриногенемию, нередко гипертромбоцитоз. Паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) стабильно положительные; ПДФ в плазме повышены.

Лечение подострого ДВС-синдрома

— присоединение к терапии основного заболевания капельных внутривенных и подкожных введений гепарина (суточная доза от 20 000 до 60 000 ЕД), дезагрегантов (дипиридамол, трентал и др.). Быстрое купирование или ослабление процесса часто достига­ется лишь при проведении плазмафереза (удаление 600—1200 мл плазмы ежедневно) с заменой частично свежей, нативной или свежезамороженной плазмой, частично — кровезамещающими растворами и альбу­мином. Процедуру ведут под прикрытием малых доз гепарина.

Хронический ДВС-синдром

Симптомы, тече­ние хронического ДВС-синдрома

На фоне признаков основного заболевания от­мечается выраженная гиперкоагуляция крови (быстрое свертывание в венах — спонтанное и при их проколе; иглах, пробирках), гиперфибриногенемия, наклонность к тромбозам, положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.). Время кровотечения по Дьюку и Борхгревинку часто укорочено, содержание в крови тромбоцитов нормальное или повышенное. Часто выявляется их спонтанная гипераг­регация — мелкие хлопья в плазме. При ряде форм отмечается повышение гематокрита, высокий уровень гемоглобина (160 г/л и более) и эритроцитов (более 5-1012/л), замедление СОЭ (менее 4—5 мм/ч). В неко­торых случаях манифестируют немотивированные мно­жественные тромбозы вен, в том числе при нераспознан­ном раке разной локализации (синдром Труссо), при иммунных васкулитах, коллагенозах и др. В других слу­чаях легко появляются геморрагии, петехии, синяки, кровотечения из носа и десен и т. д. (в сочетании с тром­бозами и без них).

Лечение хронического ДВС-синдрома

такое же, как и при подострой форме. При полиглобулии и сгущении крови — кровопуска­ния, пиявки, цитаферез (удаление эритроцитов, тром­боцитов и их агрегантов), гемодилюция (реополиглюкин внутривенно до 500 мл ежедневно или через день). При гипертромбоцитозе — дезагреганты (ацетилсалициловая кислота по 0,3—0,5 г ежедневно; трентал и др.).



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Четверг, 24.08.2017, 13:33
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz