Принципы лечения сепсиса - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Принципы лечения сепсиса


-1- -2-
 

Сепсис (заражение крови) — острое или хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирую­щим распространением в организме бактериальной, ви­русной или грибковой флоры. Сепсис может быть ре­зультатом бактериального обсеменения организма из известного очага воспаления (нагноения), но достаточно часто входные ворота инфекции остаются невыяснен­ными. Сепсис может протекать остро, иногда почти мол­ниеносно (когда при Отсутствии правильного лечения смерть наступает в течение нескольких часов или су­ток) либо хронически. В настоящее время характер те­чения сепсиса в значительной мере меняется в результа­те ранней антибактериальной терапии.

см. Сепсис и септический шок (Справочник Харрисона по внутренним болезням)

Этиология сепсиса

Возбудителями сепсиса могут быть патогенные, условно-патогенные микроорганизмы: кокки (стафилококки, пневмококки, менингококки), кишечная палочка, синегнойная палочка, микобактерия туберкулеза, клебсиелла и др.; вирусы герпетиформной группы и др.; грибы типа Candida, Aspergillus.

Патогенез сепсиса

Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате мас­сивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, при попытке выдавить фурункул, из инфицированной тромбоцитной массы и т. п.); либо врожденного или приобретенного сниже­ния иммунитета. Нарушения иммунитета, предшест­вующие сепсису, как правило, остаются неопределимы­ми, за исключением случаев депрессии кроветворения. Однако сепсис возникает не в результате нарушений иммунитета вообще, а вследствие срыва в каком-то одном из его звеньев, ведущего к нарушению выработ­ки антител, снижению фагоцитарной активности или активности выработки лимфокинов и т. д. Поэтому в большинстве случаев сепсис обусловлен одним возбу­дителем, размножению которого в норме препятствует иммунный ответ, т.е. определенное его звено, оказав­шееся генетически или приобретение поврежденным; смена возбудителей в течение одного заболевания пред­ставляет исключение, а не правило. Одновременное сосуществование нескольких возбудителей, их смена наблюдается при иммунодепрессии, вызванной приме­нением цитостатиков, депрессией кроветворения в ре­зультате аплазии костного мозга или его лейкемического поражения, действием интенсивной инсоляции и загара, грубо подавляющих иммунный ответ в не­скольких звеньях. Возвратная септическая бактери­альная инфекция отмечается при наследственных де­фектах комплемента С2, пропердина и других факторов системы комплемента. При грубых дефектах иммуните­та часто возникают так называемые оппортунистические инфекции, вызываемые условно-патогенной флорой, сапрофитами. Примерно около 10% септических состояний обусловлены сочетанием возбудителей. Полими­кробный сепсис встречается при нарушениях иммуни­тета, связанных с отсутствием селезенки, нарушениях клеточного (Т-хелперного) звена иммунитета при СПИДе.

У взрослых и детей без очевидных причин иммунодефицита (цитостатическая, стероидная терапия и т. п.) чаще всего возбудителем сепсиса является стафилококк или пневмококк, реже менингококк. На фоне цитостатической терапии (особенно в условиях внутрибольничного инфицирования) важную роль играет грамотрицательная микрофлора (кишечная или синегнойная палоч­ка, протей). Возбудителем сепсиса из инфицированного тромба аневризмы аорты, системы нижней полой вены (дистальнее установленного в ней фильтра), подключич­ной ,вены (при длительном стоянии в ней катетера) мо­гут быть и стафилококки, и синегнойная палочка, и пневмококк. Лимфопролиферативные опухоли и лим­фогранулематоз сопровождаются нарушением противо­вирусного иммунитета, что ведет к генерализованным герпетическим инфекциям (ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес) вплоть до сепсиса. При на­рушениях нейтрофилопоэза в результате наследствен­ных нейтропений встречаются рецидивирующие ста­филококковые инфекции иногда с развитием стафило­коккового сепсиса. При длительном приеме стероидных гормонов возможны хронические или острые бактери­альные септические процессы и туберкулезный сепсис.

После удаления селезенки (по любому поводу) возникает предрасположение к септическим состояниям чаще менингококковой или пневмококковой этиологии. Селе­зенка способна фагоцитировать неопсонизированные, не связанные с антителами бактерии, инкапсулиро­ванные бактерии (в частности, пневмококки и менинго­кокки), тогда как в печени фагоцитируются только хо­рошо опсонизированные бактерии. Для того чтобы пе­чень взяла на себя функцию уничтожения инкапсули­рованных, неопсонизированных бактерий после уда­ления селезенки, необходимо ввести большие объемы свежей плазмы, содержащей опсонины. После спленэктомии содержание в плазме таких опсонинов, как пропердин, туфтсин, вырабатываемых преимущественно селезенкой и необходимых для фагоцитоза микроорга­низмов нейтрофилами, снижается. Пропердин является также фактором, «запускающим» дополнительный путь активации системы комплемента (с компонента СЗ) — одного из важных звеньев гуморального иммунитета. Наконец, в селезенке вырабатывается в основном иммуноглобулин М. Недостаток всех этих факторов способ­ствует развитию смертельного постспленэктомического синдрома.

Важную роль в распространении инфекции играет формирование синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Массивная ин­фекция служит основой тканевого распада, выхода в кровь кининов и протеолитических ферментов, способствующих нарушению проницаемости сосудов, стазу, тромбообразованию в системе микроциркуляции. Мно­жественные тромбозы становятся средой для роста мик­рофлоры. В развитии ДВС-синдрома при сепсисе существенную роль играют эндотоксин — липополисахарид из стенки кишечной палочки, капсулярный поли­сахарид пневмококка, коагулаза, продуцируемая кап­сулой стафилококка, и другие продукты бактериальной клетки. Один из наиболее изученных путей возбужде­ния ДВС-синдрома при сепсисе — активация XII фак­тора свертывания (фактора Хагемана), Влияя на сосудистую стенку, эндотоксин активирует XII фактор, что ведет к повышению свертывания, образованию калликреина и его предшественников, а вместе с ними — к активации фибринолиза (превращению плазминогена в плазмин), образованию кининов, активации системы комплемента. Накопление брадикинина приводит к развитию шока — падению АД, повышению проницае­мости сосудов и расстройствам микроциркуляции.

ДВС-синдром и шок — постоянные осложнения сепсиса, вызванного грамотрицательными микроорганиз­мами, менингококкемии, острейшего пневмококкового и стафилококкового, сепсиса. Накоплению кининов при сепсисе и ДВС-синдроме способствует истощение таких ферментов, как кининаза, ингибитор калликре­ина, обычно содержащихся в плазме здоровых лиц. Активирующийся в начале ДВС-синдрома фибринолиз затем резко снижается вследствие истощения фактора Хагемана, калликреина, собственно плазминогена. Уг­нетение фибринолиза — характерный признак ДВС-синдрома, осложняющего сепсис. При инфицирован­ности микротромбов ДВС-синдром неизбежно приводит к выраженной полиорганной патологии, в патогенезе которой важнейшую роль играет вначале сама инфекция, а по прошествии 2—3 нед — патология иммунных комплексов. Четкой границы между собственно септи­ческой органной патологией и иммунокомплексными синдромами после ликвидации основного бактериаль­ного и микротромботического процессов не существу­ет. Инактивированные, но нефагированные бактерии в тромбах могут сохранять свою активность и вызывать рецидивы болезни, способствовать ее переходу в хро­нический, чаще моноорганный процесс. ДВС-синдром практически обязателен в патогенезе сепсиса; исчезно­вение его лабораторных и клинических признаков сви­детельствует об успешном лечении.

Тромбоцитопения и снижение свертывания могут быть обусловлены не только потреблением тромбоцитов и факторов свертывания в тромбах. В связи с инфекцией, образованием антител, иммунных комплексов ак­тивируется фагоцитоз (в частности, фагоцитоз нейтрофилов); при этом из нейтрофилов высвобождаются фер­менты эластаза, хемотрипсин. Избыток этих протеолитических ферментов способствует повреждению тканей (в частности, сосудистой стенки), лизису тромбоцитов и некоторых факторов свертывания, что ведет, в свою очередь, к развитию геморрагического синдрома и ост­рого респираторного дистресс-синдрома.

Клиническая картина сепсиса

сепсиса зависит от возбудителя, источника проникновения инфекции и состояния иммунитета. Начало заболевания может быть бурным с потрясающим ознобом, гипертер­мией, миалгиями, геморрагической или папулезной сыпью либо постепенным с медленно нарастающей интоксикацией и постепенным повышением температуры тела. К частым, но неспецифическим признакам сепси­са относят увеличение селезенки и печени, выраженную потливость после озноба, резкую слабость, гиподинамию, анорексию, запор. При отсутствии антибактери­альной терапии сепсис, как правило, заканчивается смертью от множественных нарушений всех органов и систем. Характерны тромбозы (особенно вен нижних конечностей) в сочетании с геморрагическим синдромом.

При адекватной антибактериальной терапии на фоне снижения температуры, уменьшения интоксикации через 2—4 нед от начала болезни появляются артралгии (вплоть до развития полиартрита), признаки гломерулонефрита (белок, эритроциты, цилиндры в моче), симптомы полисерозита (шум трения плевры, шум трения перикарда) и миокардита (тахикардия, ритм галопа, преходящий систолический шум на верхушке или на легочной артерии, расширение границ относительной тупости сердца, снижение или даже негативизация зубца Т и смещение вниз сегмента SТ преимущест­венно в передних грудных отведениях). Эту симптома­тику, возникающую на фоне улучшения основных показателей септического процесса и относящуюся к патологии иммунных комплексов, не следует путать с признаками собственно септической, бактериальной патологии. Основные проявления последней приходятся на первые дни болезни и характеризуются всеми признаками гнойно-септического процесса в том или ином органе (гнойный миокардит, эндокардит, вариан­ты септического поражения легких и почек). Решающую роль в лечении сепсиса играют массивная антибактериальная терапия и борьба с ДВС-синдромом.

При тяжелом ДВС-синдроме, респираторном дист­ресс-синдроме отмечаются множественные дисковидные ателектазы и нестойкие полиморфные тени в легких, обусловленные интерстициальным отеком. Подобные изменения наблюдаются при тяжелом течении сепсиса независимо от возбудителя и на единичных рентгенограммах почти неотличимы от пневмонии. Однако для теней воспалительной природы характерна стойкость, а для теней интерстициального отека — эфемерность. При аускультации легких об интерстициальном отеке могут свидетельствовать незвучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.

Диагноз сепсиса

Начало любого тяжелого воспалительного процесса, сопровождающегося ознобом, высо­кой температурой тела, на первый взгляд, нелегко от­личить от начала сепсиса. Однако быстрый подъем температуры до 39—40 °С, потрясающий озноб, общее тяжелое состояние без выращенной моноорганной пато­логии, высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом до 20—30%, клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома являются достаточным основанием для диагностики сепсиса и проведения соответствующей интенсивной терапии. Диагноз сепсиса крайне важно связывать с конкретным возбудителем, так как бактериостатическая, противовирусная или противогриб­ковая терапия носит строго специфический характер. Установление этиологического диагноза представляет большие трудности и не всегда возможно. Посев кро­ви, выявление специфических бактериальных антигенов; в 50—60% случаев не дают ответа на вопрос о природе возбудителя в первые дни болезни, когда определяют конкретную тактику лечения. Диагностика сепсиса с выявлением природы возбудителя предполагает еже­дневные посевы крови независимо от отрицательных от­ветов в первые дни болезни и проводимой антибактери­альной терапии, делающей возможность положительных результатов посева все менее и менее вероятной. Важную роль в установлении возбудителя сепсиса иг­рают особенности клинической картины болезни и ее первых симптомов.

Стафилококковый сепсис характеризуется потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, появлением боли в мышцах и костях. Мышечная боль может быть почти «морфийной» интенсивности. Обычно при этом на коже можно увидеть единичные папулы негеморрагической природы иногда с образованием мельчайших пузырьков на вершине папулы. Общее состояние больных тяже­лое, но глубокого общего угнетения нет, сознание яс­ное, больные четко рассказывают о своих ощущениях. На рентгенограммах легких нередко выявляются мно­жественные почти одинакового размера и плотности облаковидные тени, которые в дальнейшем сливаются, об­разуя неравномерные фокусы и зоны распада. В нача­ле процесса отмечается сухой кашель, затем он стано­вится влажным с отхождением обильной желтоватого цвета мокроты. Образующийся абсцесс легкого может прорываться в плевру с развитием эмпиемы. Миалгии нередко являются следствием микроабсцессов в мышцах. В дальнейшем возможно образование множествен­ных флегмон, очагов остеомиелита, абсцессов печени, почек и других органов.

Менингококковый сепсис отличается нередко бурным началом с очень тяжелой интоксикацией, энтеропатией, которые в течение нескольких часов могут привести к развитию шока; характерны прогрессирующая загруженность, быстро наступающая потеря сознания. У ряда больных на коже появляются обильные полиморф­ные или мономорфные папулезные геморрагические вы­сыпания. Констатация этой сыпи становится основа­нием для предположения о менингококковой природе сепсиса и немедленного назначения больших доз пени­циллина внутривенно. Геморрагические высыпания сви­детельствуют о тяжелом ДВС-синдроме; они захваты­вают не только кожу, но и подкожную клетчатку, поэ­тому развивающийся на их месте некроз может оказать­ся достаточно глубоким. Тяжелый микротромботический процесс способствует быстрому образованию глу­боких пролежней; он же лежит в основе клинической картины гломерулонефрита (вплоть до развития ану­рии) и гепатита (умеренный подъем уровня билируби­на, гипертрансаминаземия на фоне увеличения печени). Тяжелое осложнение менингококкового сепсиса — кровоизлияние в оба надпочечника (вследствие ДВС-синдрома), обусловливающее клиническую картину шока. На фоне улучшения состояния больного и нормализа­ции температуры менингококковый сепсис может ос­ложняться симметричной гангреной (сухой или влаж­ной) пальцев ног, а при недостаточно активной терапии ДВС-синдрома — и более обширной гангреной, тре­бующей ампутации конечностей. В гемограмме часто определяется гиперлейкоцитоз при палочкоядерном сдвиге до 20—40%. Клиническое улучшение и динамика картины крови могут не совпадать: лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг порой сохраняются на фоне нор­мальной температуры тела, которая под влиянием мощ­ной антибактериальной терапии снижается в течение нескольких дней, а множественная органная патология и глубокие некрозы остаются на несколько недель. На­ряду с высоким лейкоцитозом встречается и тромбоци­тов (иногда до 1 млн и более тромбоцитов в 1 мкл кро­ви), в частности, за счет активации колониестимулирующих факторов гемопоэза под влиянием интерлейкина I, продуцируемого макрофагами, перерабатывающи­ми антиген возбудителя.

С повышением уровня интерлейкина I (как эндогенного пирогена) связаны лихорадка, нейтрофилез, проли­ферация Т-хелперов, выработка антител.

Пневмококковый сепсис характеризуется обычным для сепсиса началом: потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39—40 °С. Однако в этих случаях возникает выраженная интоксикация с адинамией, но без потери сознания и шока. Больные односложно отвечают на вопросы, быстро истощаются. Высыпания на коже, миалгии, флегмоны и другие проявления септикопиемии пневмококковому сепсису не свойственны. Показательно отсутствие выраженной органной пато­логии на фоне крайне тяжелого общего состояния. От­личительной особенностью заболевания является не­редко сохранение небольшого процента эозинофилов в крови, тогда как другим видам бактериального сепси­са свойственна анэозинофилия. Лейкоцитоз при пнев­мококковом сепсисе умеренный, но палочкоядерный сдвиг может быть выраженным. Геморрагический синд­ром обычно отсутствует. Течение пневмококкового сеп­сиса не столь бурное, как менингококкового (исключения могут быть), но улучшение состояния под влия­нием антибактериальной терапии также наступает не столь быстро, как при менингококковом сепсисе.

Первыми признаками адекватности лечения оказываются уменьшение слабости, исчезновение ознобов, появление аппетита, хотя температура тела еще на протяжении нескольких дней может оставаться повы­шенной, лишь обнаруживая тенденцию к снижению. Недооценка субъективного показателя улучшения весьма опасна, так как отсутствие лабораторных при­знаков улучшения на фоне сохраняющейся фебрильной температуры может создать ошибочное представление о неэффективности антибактериальной терапии, в то время как именно пенициллин (а не антибиотики широкого спектра действия) показан при пневмококковом сепсисе на протяжении всего заболевания, продолжающегося много недель, а иногда и месяцев (например, при инфицированном тромбе в крупном сосуде). О преждевременности отмены пенициллина свидетельст­вуют рецидив лихорадки, ухудшение общего состояния, возобновление озноба. Все это требует не смены анти­биотика, а возвращения к лечению пенициллином в больших дозах (обычные при пневмококковом и менин­гококковом сепсисе дозы пенициллина для Взрослых, составляющие 20 000 000—24 000 000 ЕД/сут, не сле­дует существенно увеличивать, так как при дозах 30 000 0.00—40 000 000 ЕД/сут может развиться тяжелый гемолиз, панцитолиз или геморрагический синдром, вызванный дезагрегацией тромбоцитов). Особенностью пневмококкового сепсиса является малая выраженность или полное отсутствие ярких органных проявлений болезни, хотя- этот вид сепсиса, как и другие, может осложниться иммунокомплексным синдромом того или иного характера.

-1- -2-



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Воскресенье, 22.10.2017, 21:58
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz