Лечение опухолевых заболеваний - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Лечение опухолевых заболеваний


Этиология рака

Опухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. По данным экспериментальных исследований, опухоль развивается под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового облучения, различных химических веществ, ДНК-виру­сов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть обусловлена суперинфекцией не­которых РНК-вирусов и т. д. Разнообразие этиологи­ческих факторов характерно и для человека.

В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канце­рогенными веществами (анилиновые красители, радио­активное излучение, асбест и т. д.). Исключение или уменьшение концентрации этиологических факторов — реальный путь снижения заболеваемости злокачест­венными опухолями.

см. Химиотерапия рака (Справочник Харрисона по внутренним болезням)

Патогенез рака

Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к ин­вазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жиз­ни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Например, липома подкож­ной клетчатки, миома матки трансформируются в сар­кому крайне редко. Вместе с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развития рака и саркомы. Так, диффузный полипов кишечника на протяжении жизни почти в 100% случаев переходит в рак. Во мно­гих случаях этап сохранения опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастания (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует. Малигнизацию связы­вают с повторными изменениями в генетическом аппа­рате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прораста­нием в прилежащие органы и способностью к росту в виде метастатических очагов в других органах и тка­нях.

Врач, знающий клинические закономерности, особенности развития симптоматологии доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации использует наиболее рациональные методы диагностики и лечения этих заболеваний. Подчеркнем, что диагноз — опухоль доброкачественная или злокачественная — должен быть немедленным и четким. При установлении первичного диагноза метод наблюдения, учитывающий темп роста опухоли,— путь к ошибке.

В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У живот­ных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). У человека опухоль может быть как единственным проявлением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, приводящих к множественным порокам развития и опухолям. Врач должен вести особое наблюдение за членами таких семей, обсуждать с ними их профессиональную деятельность (необходи­мо исключить контакт с потенциальными канцерогена­ми) и выбрать систему медицинского контроля (раннее обнаружение опухоли). Среди известных «генетических» опухолей - ретинобластома, невусная базальноклеточная карцинома, трихоэпителиома, множест­венный эндокринный аденоматоз, феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, параганглиома, полипоз толстой кишки.

Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического контроля (иммунодефицитные синдромы — агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации орга­нов и при некоторых болезнях). Такие больные также нуждаются в более частом врачебном контроле для свое­временного выявления опухоли.

Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреж­дают сосуды и нервы. Инвазия нередко, например при меланоме кожи, определяет и время развития метаста­зов. Метастазирование — одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Хотя имеются еди­ничные примеры метастазирования и морфологически доброкачественных опухолей (например, аденомы щито­видной, поджелудочной железы, деструирующий пузыр­ный занос); это — редкое исключение. Доброкачест­венные опухоли, как правило, не метастазируют.

Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в са­мых различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно при проведении обследования больных, и планировании лечения. В ряде случаев считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфа­тических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом лечения (планируется облучение также регионарных лимфатических узлов). Различные опухоли имеют осо­бенности метастазирования в отдаленные органы и ткани. Например, рак молочной железы более часто дает метастазы в кости, рак яичка, почки — в лег­кие, рак толстой кишки — в печень и т. д. В большин­стве случаев возникают множественные метастазы раз­личных размеров, сохраняющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли. Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг. Особенности отдаленного метастазирования каждой опухоли важно знать при состав­лении заключения о том, что опухоль локализованная. Это необходимо при планировании операции и лучевом терапии, а также для динамического наблюдения.

Срок развития метастазов может быть различным. Например, метастазы рака почки в основном проявляются в течение первого года после диагноза и опе­рации, а при раке молочной железы — в течение 2—5 лет, иногда и через 10—15 лет.

Рецидив роста опухоли появляется в той же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикаль­ной или лучевая, терапия и/или химиотерапия не при­вела к истинно полной регрессии опухоли. Рецидивы но морфологической структуре, сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.

Диагностика опухолей

Беседа врача с больным

Врач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболеваниях, задает некоторые специфические вопросы. Осмотр вра­ча может быть и предупредительным — для активного.... выявления симптомов и обследования. Значительную помощь оказывает в некоторых случаях регулярное самообследование людей (пальпация молочной железы, осмотр пигментных невусов и т. д.). Беседа и осмотр врача вносят начальную информацию в формулирова­ние диагноза.

Цитологический метод

Диагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и/или гистологического иссле­дования. Цитологическому исследованию подлежат ма­териалы, полученные при пункции опухоли, отпечат­ки, смывы, центрифугаты жидкости и др. После пунк­ции цитологические препараты немедленно фиксируют и затем используют необходимые окраски. Важна роль цитологического анализа при раке молочной железы (предоперационная пункция опухоли), раке легкого (мокрота, материалы бронхоскопии, трансторакаль­ной пункции), ранних стадиях рака желудка, пищевода, полости рта, влагалища и других опухолей. Следует подчеркнуть исключительно важное значение цитоло­гического метода при раке in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического. Роль цитоло­гического исследования для ранней диагностики оче­видна при раке шейки матки. Если каждой женщине регулярно проводить цитологическое исследование мазков, рак шейки матки может быть диагностирован в начальной стадии и излечен у 100% больных.

Гистологический метод

дает наиболее полное представление о заболевании. Материал для исследования получают при биопсии и после удаления опухоли. Устанавливают морфологический тип и вариант опухо­ли, степень инвазии, уровень дифференцировки, сопут­ствующие тканевые реакции и т. д. Углубленное иссле­дование (электронная микроскопия, иммуноморфологические, гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.

Эндоскопические методы

исследования важны для диагностики некоторых опухолей, а также при выяснении степени их распространения. Применяют эндо­скопический осмотр носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной киш­ки, толстой и прямой кишки, мочевого пузыря, плев­ральной и брюшной полости и т. д. 

Рентгенологические методы

сохраняют важное зна­чение при диагностике опухолевых заболеваний молоч­ной железы, легкого, почки, желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы с успехом используется компьютерная томография (КТ). Ее информативность велика при обнаружении небольшого размера опухоли в щитовидной железе, почке, печени, легком, поджелудочной железе и др. Меньшее диагностическое значение КТ имеет при раке желудка, кишечника и некоторых других опухолях. Во время КТ-исследования может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

Ультразвуковая томография

— высокоинформатив­ный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей туловища и т. д. Во вре­мя исследования также может быть выполнена прицель­ная пункция опухоли.

Радионуклидные методы

весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния — сцинтиграфию почек, печени.

Биохимические методы исследования

дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в орга­низме онкологических больных не установлено. При не­которых опухолях выявляются некоторые изменения: при диссеминированном раке предстательной железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке — ниже 20%); при раке поджелудочной железы - увеличение амилазы (25%), при раке печени - увеличение пече­ночной фракции щелочной фосфатазы. Большое прак­тическое значение имеет обнаружение высокого уровня α-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена — при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина — при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секре­цию опухоли и объяснить многие клинические синдро­мы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием тка­ни; результат исследования полезен при выработке ле­чебной тактики (например, при раке молочной желе­зы и др.).

Перечисленные методы диагностики злокачественных опухолей наиболее информативны в том случае, если применяются в рациональном сочетании. В результате обследования устанавливают обоснованный диагноз злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по международной классификации "ТNМ (Т — размер первичной опухоли, N — состояние регионарных лимфатических узлов, М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов). После операции классификация болезни уточняется. Для большинства опухолей разра­ботаны соответствующие критерии ТNМ.

Лечение злокачественных опухо­лей

При лечении больных со злокачественными опу­холями возникают многообразные проблемы, решение которых требует участия не только онкологов, но и квалифицированных врачей других специальностей, кото­рые должны четко представлять себе особенности ос­новных лечебных методов, применяемых в онкологии, и возможности последующей реабилитации больных. Основные методы лечения: хирургическое вмешатель­ство, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия. Радикальная операция выполняется в основном в ран­них стадиях заболевания, а также при местнораспространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная операция направлена на сокращение массы опухоли, что повы­шает эффективность терапевтических воздействий. Та­кие операции существенно облегчают состояние боль­ных (например, при кишечной непроходимости, кровотечении и т. д.). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняе­мая в качестве радикального или паллиативного воздействия.

Лучевую терапию применяют при чувствительных) к лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гор­тани, другие опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и др.) самостоятельно или в сочета­нии с операцией, химиотерапией. Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамма-терапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д.). Химио­терапия в настоящее время становится важнейшим ме­тодом лечения при злокачественных опухолях. Химио­терапию назначают для уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции для пре­дупреждения развития метастазов (адъювантная хи­миотерапия) или при наличии метастазов. В последнее время применяют также химиотерапию при операбель­ных опухолях с последующим продолжением лечения (при учете чувствительности) после операции (неоадъювантная химиотерапия). При некоторых заболе­ваниях современная химиотерапия, являясь основным компонентом лечения, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли яичка, хорионапителиома матки, локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др.). Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длитель­ностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, яичника, меланома, мелкоклеточный рак лег­кого и др.), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические проявления заболе­вания. Химиотерапия используется также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, моче­вого пузыря, почки и т. д.

В современной клинической химиотерапии применяют различные противоопухолевые препараты (антиме­таболиты, антибиотики, алкилирующие и различные другие). Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет достичь наибольшей эффективности ле­чения. В основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие. Наиболее значительные успехи химиоте­рапии отмечаются при чувствительных опухолях не­больших размеров, масса которых быстро увеличивает­ся и обладает наибольшей чувствительностью к препа­рату. В дальнейшем в крупных опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает, падает фракция роста, снижается эффективность химиотерапии. Важное значе­ние имеют и другие биологические характеристики опу­холи, особенности фармакокинетики препаратов и др.

Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов достигается путем их применения в рациональных комбинациях. Сведения о синергизме ле­карств получают в результате предклинических иссле­дований. При различных злокачественных опухолях че­ловека существуют рекомендации по наиболее эффек­тивной химиотерапии — так называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения при недоста­точном эффекте (вторая и третья линии).

Актуален вопрос о рациональных режимах лечения. Принцип достижения максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством онколо­гов. Серьезно критикуется практика «подлечивания» препаратами с небольшой активностью или просто имеющимися у врача в данное время. Такое неадекват­ное лечение не только не помогает, но существенно сни­жает лечебный результат последующей рациональной химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых клеток развивать устойчивость к цитостатическим пре­паратам в короткие сроки.

Лекарственная резистентность опухоли — труднейшая проблема современной химиотерапии, и нерацио­нальное лечение больных углубляют ее. Среди причин резистентности опухоли — активация гена множест­венной лекарственной устойчивости, недостаточное по­ступление препарата в клетку, недостаточная его ак­тивация, увеличение инактивации, увеличенная кон­центрация связывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма, быстрое восста­новление после повреждения и др.

Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вы­зывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и ха­рактеристикой побочного действия препаратов. Лечеб­ное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2—4 нед. При измеряемых опухолях пользуются, сантиметром или циркулем для определения наибольшего диаметра и максимального второго диаметра, перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и после лечения. При наличии множественных очагов выбирают для на­блюдения 3—5 очагов, различных по размеру. При ме­тастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.

При некоторых опухолях важное значение имеют ультразвуковая и компьютерная томография, агиография, другие рентгенологические методы, определе­ние опухолевых маркеров. Регистрируются также про­явления нечетко измеряемых и неизмеряемых опухо­лей. Важно подчеркнуть необходимость тщательного описания всех выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная регрессия — исчезновение всех проявлений заболевания; значительная частичная ре­грессия — уменьшение размеров опухолевых очагов ≥50%; незначительное объективное улучшение — уменьшение размеров опухоли на 25—49%. Стабилизация болезни — длительное (на срок до 6 мес) отсутст­вие динамики, связанное с проводимой химиотерапией.

Практические врачи должны также знать побочное действие цитостатических препаратов. Введение максимальных лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика, предполагает развитие побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д.), в ближайшие сроки (лейкопения, тромбоцитопения, диарея, стоматит и др.) или в отдаленном периоде как результат длительного применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др.). Побочные эффекты следует тщательно регистрировать, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.

Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др.). Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно пер­вичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровням рецепторов гор­монов. Применяют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, прогестины — при раке молочной железы, раке эндометрия, эстрогены — при раке предстатель­ной железы и т. д. Повышение эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яични­ков, яичек), выключением функции гипофиза (облуче­ние, удаление, назначение рилизинг-гормонов гипофи­за). Эндокринная терапия может быть основным мето­дом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют сов­местно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия включает применение различных природных биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д.), проведение иммунотерапевтических мероприятий о использованием вакцин, акти­вированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фар­макологических препаратов и т. д. Это — новая пер­спективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препа­ратов, а также с достижениями экспериментальной им­мунологии. Применение биотерапии в онкологической, практике только начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин, реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практиче­ского опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий, в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями.

Рак влагалища и наружных половых органов

Рак гортани

Рак губы

Рак желудка

Рак желчных путей и большого дуоденального сосочка

Рак кожи

Лимфомы кожи

Опухоли костей злокачественные

Рак легкого

Опухоли матки

Мезотелиома

Меланома

Опухоли мозга (головного и спинного)

Рак молочной железы

Рак мочевого пузыря

Опухоли надпочечника

Нейробластомы

Опухоли полости носа и придаточных пазух

Опухоли носоглотки

Опухоли паращитовидной железы

Рак печени

Рак пищевода

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы из островков Лангерганса

Рак полового члена

Рак почки и мочеточника

Рак предстательной железы

Рак слизистой оболочки полости рта

Злокачественные опухоли ротоглотки

Рак слюнных желез

Саркомы мягких тканей

Рабдомиосаркома у детей

Рак толстой кишки (ободочной и прямой)

Злокачественные опухоли тонкой кишки

Рак щитовидной железы

Злокачественная опухоли яичка

Рак яичника



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Понедельник, 21.08.2017, 20:58
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz