Совместимость лекарственных средств - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Совместимость лекарственных средств


При медикаментозном лечении часто используют сочетания лекарственных средств для усиления действия одного препарата другим, ограничения дозы каж­дого из них, ослабления побочных эффектов; при полисиндромных проявлениях заболевания — для воздействия на ряд механизмов патогенеза, корригирова­ния возникших сдвигов, облегчения всех имеющихся жалоб; при наличии нескольких заболеваний — для одновременного лечения каждого из них. Поскольку известны побочные эффекты, свойственные тем или другим лечебным препаратам, существует возможность профилактики этих нежелательных последствий лече­ния путем назначения защитных препаратов: лечение глюкокортикоидами следует проводить под защитой антибиотиков, антацидов, анаболических средств; противомикробные антибиотики ввиду опасности разви­тия дисбактериоза сочетать с нистатином или другими противогрибковыми препаратами. Успехи дифферен­цированной фармакотерапии все более увеличивают перечень возможных и желательных направлений лече­ния. Но терапевтическая активность угрожает обер­нуться полипрагмазией с ее многочисленными опасно­стями, наиболее очевидной из которых является несовместимость препаратов.

Различают три рода несовместимости лекарственных прописей: физическую (или физико-химическую), химическую и фармакологическую. К числу физических несовместимостей относят те, которые зависят от разной степени растворимости препаратов, коагуляции колло­идных систем и расслоения эмульсий, отсыревания и расплавления порошков, адсорбционных явлений.

Образование осадка при совмещении алкалоидных препаратов (в 1% растворе) с другими лекарственными веществами

Алкалоидные препараты

Лекарственные растворы

1. Хинина гидрохлорид
2. Омнопон
3. Папаверин
4. Апоморфина гидро­хлорид
1. Натрия гидрокарбонат, 5% раствор
2. Натрия бензоат, 1% раст­вор
3. Натрия салицилат, 1% раствор
4. Кодеин, 1% раствор
5. Препараты ландыша
6. Препараты наперстянки
7. Препараты солодкового корня

Химическая несовместимость возникает в результате реакций, которые происходят при соединении растворов в одном объеме. Они предотвращаются раздельным введением препаратов.

Несовместимые сочетания препаратов

Название основного антибиотика

Несовместимые сочетания

с антибиотиками

с препаратами других групп

Пенициллин (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, диклоксациллин, метициллин, карбенициллин)
Аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин)
Линкомицин
Тетрациклины
Левомицетин
Цефалоспорины (с бензилпенициллином)
Аминокислоты
Адреналин
Аскорбиновая кислота
Витамины группы В
Гепарин
Гидрокортизон
Мезатон
Окись цинка
Эуфиллин
Перекись водорода
Перманганат калия
Спирты
Соли тяжелых и щелочно-земельных металлов
Ферменты
Щелочи
Эфедрин
Тетрациклины
Аминогликозиды
Пенициллины
Полимиксин В
Цефалоспорины
Левомицетин
Эритромицин
Аминокислоты
Эуфиллин
Аммония хлорид
Гепарин
Гидрокортизон
Соли кальция, магния, натрия Сульфаниламиды
Аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикацин)
Пенициллины
Полимиксин В
Тетрациклины
Цефалоспорины
Эуфиллин
Гепарин
Натрия тиосульфат
Линкомицин Канамицин Цефалоспорины Олеандомицин Пенициллины Эритромицин         
Цефалоспорины
Аминогликозиды
Линкомицин
Бензилпенициллин
Полимиксин В
Тетрациклины
Левомицетин
Эуфиллин
Барбитураты
Гепарин
Гидрокортизон
Кальция глюконат и хлорид Норадреналин
Сульфаниламиды
Левомицетин
Аминогликозиды
Пенициллины
Полимиксин В
Тетрациклины
Цефалоспорины
Эритромицин
Аскорбиновая кислота Гидрокортизон
Витамины группы В
Эритромицина фосфат
Линкомицин
Тетрациклины
Левомицетин
Гепарин
Кислоты
Щелочи

Значительно многообразнее и сложнее варианты фармакологической несовместимости, обусловленной взаи­модействием аффектов лекарств при одновременном их применении.

Сведения по поводу физической и химической несовместимости включены в рецептурные справочники, бюллетени, таблицы. Прописи контролируют при оформлении рецептов в аптеках. Тем не менее в повседневной практике из-за недостаточной осведомленности врачей и медицинского персонала нередко допу­скаются отклонения от утвержденных рекомендаций с отрицательными последствиями для больного.

При одновременном приеме больным нескольких таблеток возможна не только их фармакологическая несовместимость, но и химическое взаимодействие в желудочно-кишечном тракте в условиях, когда пищевари­тельные соки и иные ингредиенты химуса становятся биологическими катализаторами возникающих реакций.

Фармакологическая несовместимость имеет различные причины и формы. Антагонистическая (или абсо­лютная) несовместимость возможна в тех случаях, ког­да препараты имеют разнонаправленное влияние на процессы, протекающие в клетке, ткани, органе или целом организме, и эффект одного подавляется эффектом другого. Этот вид несовместимости с успехом используется при лечении отравлений, когда препарат вводят в качестве антидота: например, атропин при отравле­нии ингибиторами холинэстеразы, фосфорорганическими веществами, мухомором (мускарин), пилокар­пином; наоборот, пилокарпин, прозерин, физостигмин — при отравлении атропином.

Несовместимость возникает и между синергистами в связи с тем, что непропорционально возрастает опасность передозировки или умножения побочного дейст­вия. Одновременное назначение β-адреноблокатора, дигоксина и резерпина вызывает брадикардию, нарушения проводимости, угрожает развитием аритмий; введение строфантина на фоне лечения другими препаратами сердечных гликозидов может вызвать асисто­лию или фибрилляцию желудочков сердца; примене­ние аминогликозидов канамицина, гентамицина, неомицина на фоне стрептомицина приводит к поражению VIII пары черепных нервов, безвозвратной потере слу­ха, иногда к развитию почечной недостаточности (от­носительная несовместимость, сходная с эффектом пе­редозировки).

Фармакокинетическая несовместимость возникает в связи с теми изменениями, которые один из препаратов вносит в условия всасывания, выведения или цир­куляции в организме другого (других) препарата.

Назначение мочегонных петли нефрона (фуросемид, урегит) отрицательно сказывается на терапии аминогликозидами: быстрее снижается их концентрация в крови и в тканях, возрастает нефротоксический эф­фект. Наоборот, стрептомицин, нарушая механизм сек­реции пенициллина канальцевым эпителием, удлиняет сроки его терапевтической концентрации в крови (бла­гоприятное фармакокинетическое потенцирование).

Выделяют также метаболическую (всегда дозозависимую, относительную) несовместимость лекарств, которая изучена на примере сочетанного применения фенобарбитала и антикоагулянтов: фенобарбитал способст­вует ускоренному метаболизму последних и резкому ослаблений их действия.

В других случаях в основе метаболической несовместимости лежат угнетение процессов разрушения лекарственного вещества, снижение клиренса, повышение концентрации в плазме крови, сопровождающиеся развитием признаков передозировки. Так, ингибиторы моноаминоксидазы (ипразид, ниаламид) тормозят ме­таболизм катехоламинов, тирамина, серотонина, вызы­вая гипертензивные реакции.

Классификация антибактериальных средств (по Manten- Wisse)

1. Действующие на микроорганизмы независимо от их фа­зы развития
Аминогликозиды
Полимиксины
Нитрофураны
Бактерицидные
2. Действующие на микроорганизмы исключительно в фазе их роста
Пенициллины
Цефалоспорины
Ванкомицин
Новомицин
Бактерицидные
3. Быстрого действия (в высоких концентрациях действуют бактерицидно)
Хлорамфеникол
Тетрациклины
Эритромицин
Линкомицин
Бактериостатические
4. Медленного действия (не действуют бактерицидно даже в максимальных концентрациях)
Сульфаниламиды
Циклосерин
Биомицин (флоримицин)
Бактериостатические
 
Большую остроту приобрела проблема сочетанной антибактериальной терапии. Получены, в том числе полусинтетически, десятки тысяч антибиотиков, различающихся по своим лечебным характеристикам. Пока­зания к сочетанной противомикробной терапии опреде­ляются многими соображениями:
  1. возможностью повышения терапевтической эффективности;
  2. расширением спектра антибактериального действия при неуточненном возбудителе;
  3. уменьшением побочного действия по сравнению с
    адекватной монотерапией;
  4. снижением опасности возникновения резистентных штаммов микробов.

Однако при применении одновременно двух или нескольких препаратов возможны четыре формы взаимо­действия: индифференция, суммарное действие, потен­цирование и антагонизм.

Индифференция состоит в том, что один препарат не оказывает отчетливого влияния на антибактериальное действие другого.

Суммарное (или аддитивное) действие имеет место тогда, когда результат является суммой монотерапевтических эффектов. Если степень антибактериальной активности сочетания препаратов оказывается боль­шей, чем суммарное действие компонентов, говорят о по­тенцировании (или синергизме). Но нередко эффект комплексного применения антибиотиков оказывается меньшим, чем одного из ингредиентов: имеет место антагонизм действия препаратов. Одновременное при­менение антибиотиков, между которыми возможен ан­тагонизм, является прямой ошибкой врача.

Уже в 50-е годы был сформулирован принцип сочетания антибиотиков в зависимости от типа их действия на возбудителя — бактерицидного или бактериостатического (см. классификацию). При сочетании антибио­тиков, оказывающих бактерицидное действие, как пра­вило, достигается эффект синергизма или аддитивное действие. Сочетание бактериостатических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции.

Сочетание же бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими препаратами чаще всего нежелатель­но. Летальность от менингококкового сепсиса у детей при попытках единовременного применения пени­циллина и левомицетина возрастала по сравнению с ре­зультатами, получаемыми при лечении тем или дру­гим из этих препаратов в отдельности.

Если микроорганизм более чувствителен к компоненту с бактериостатическим действием, может появить­ся синергизм, но когда он чувствителен к бактерицид­ному действию, как правило, наступает антагонизм, бактериостатический препарат снижает эффективность бактерицидного. И в венерологии, и при лечении острых пневмоний одновременное применение сульфанила­мидов и пенициллина сопровождалось неблагоприятны­ми результатами по сравнению с эффектом, полученным при энергичном лечении одними пенициллинами: «обрывающего» действия при применении бактерицидного антибиотика (абортивное течение пневмонии при ран­нем назначении пенициллина) не наступает.

При моноинфекциях сочетанное лечение антибиотиками редко бывает обоснованным, при смешанных за­ражениях оно может быть ценным, но только если соб­людаются условия рационального сочетания антибио­тиков и учтены все показания и противопоказания.

К настоящему времени установлено, что ни широкий спектр активности антибиотика, ни мегадозы, ни комбинации антибиотиков или последовательная за­мена одних другими проблемы успешного лечения бак­териальных заболеваний не решают, пока за этим скры­вается попытка лечить вслепую, методом проб и оши­бок. Необходимо точное, прицельное, узконаправленное лечение на основе определения видовой и индиви­дуальной чувствительности возбудителя к лечебному агенту, надежной и своевременной этиологической диагностики заболевания.

Антибиотики не следует без необходимости совмещать с жаропонижающими, снотворными, глюкокортикоидными препаратами (это противоречит рекоменда­ции применять глюкокортикоиды «под защитой» ан­тибиотиков, что находит объяснение в приоритетном значении в одних случаях задач антибактериальной, в других — глюкокортикоидной терапии).

Хорошо изученная на моделях антибиотиков проблема сочетанного лечения касается и других разделов химиотерапии внутренних болезней. С одной стороны, приобретает все большее значение полихимиотерапия. Она необходима при онкологических заболеваниях, гемобластозах, где отход от комплексной программы чаще всего означает нарушение системы лечения, срыв лекарственно-обусловленной ремиссии и гибель боль­ного. Тщательно разрабатывается комплексный под­ход к терапии хронических заболеваний. С другой стороны, нарастает необходимость все более настойчи­вой борьбы со случайными, произвольными комбина­циями фармакологических препаратов. Смертельно опасным считают одновременное применение морфина и анаприлина, но последствия зависят от суммарной дозы и ее адекватности состоянию больного. Избегают назначения анаприлина одновременно с изоптином (верапамилом), анаприлина с ингибиторами моноаминоксидазы, релаксантов на фоне приема хинидина. Про­счеты в применении медикаментозной терапии, несмот­ря на попытки ее индивидуализации, а часто именно из-за некритичного варьирования приводят к много­численным осложнениям.

В США за 10 лет (1961—1970) госпитализировано в связи с осложнениями медикаментозного лечения 15 млн человек, экономические потери превысили тако­вые от инфекционных заболеваний.

Тем не менее лучшие из сложных, многокомпонентных лекарственных прописей не без оснований полу­чили распространение и апробированы лечебной прак­тикой. Они характеризуются сбалансированностью ин­гредиентов, и их «упрощение» не всегда бывает безвоз­мездным. К числу таких препаратов относятся, напри­мер, применяемые при бронхиальной астме солутан, теофедрин, антастман, в гастроэнтерологии — викалин и слабительные коктейли, в гепатологии — Лив 52 и эссенциале.

Монотерапия даже наиболее современными препаратами часто оказывается лишь первой ступенью лече­ния. Ей на смену затем приходит более эффективное всесторонне рассчитанное комплексное лечение больного. Иногда эта комплексность достигается включе­нием физиотерапевтических и иных немедикаментоз­ных средств лечения, но чаще в первую очередь речь идет о комбинации фармакологических препаратов. Широкое распространение получила система ступен­чатого подхода к лечению больных с прогрессирующими формами артериальной гипертензии. На смену монотерапии, которую в свое время предпочитали проводить салуретиками тиазидового ряда, а ныне варьируют в за­висимости от особенностей процесса (мочегонные с вклю­чением калийсберегающих, препараты раувольфии, β-адреноблокаторы, клофелин, антагонисты кальция), затем приходит политерапия. Закономерным является процесс разработки стандартизованных полиингредиентных рецептур. К числу таких прописей относились депрессии, разработанный к 1960 г. А. Л. Мясниковым, и более современные формы — адельфан, бринердин, триампур и др.

Следует различать комплексные препараты, включающие набор тех или иных ингредиентов преимуще­ственно с целью восполнения возникающего в орга­низме дефицита или заместительной терапии, и сочетанное применение фармакодинамически активных пре­паратов. К числу первых относятся инфузионные раст­воры сложного электролитного состава, поливитамин­ные и полиаминокислотные рецептуры. К числу вто­рых — сложные рецептуры синергично действующих препаратов. Рациональный подбор комплексного пре­парата во втором случае значительно сложнее, но и прописи первого рода требуют строгого соблюдения оптимальных соотношений (табл. 5). При поддержи­вающем, длительном лечении значение приобретают развитие толерантности к тому или иному/препарату, снижение его эффективности. Наряду с другими мето­дами преодоления этого феномена (прерывистый курс, ритм приемов) большое значение имеет правильное использование политерапии.

Фармакологическая несовместимость витаминов при длительном их введении в повышенных дозах

Препараты вводимых витаминов

Вторичные нарушения обмена витаминов

А — ретинол К, Е, С, D
В1 — тиамин, кокарбоксилаза РР, В6, В2, С
В2 — рибофлавин РР
РР — никотиновая кис­лота В1, пантотеновая кислота
В12— цианокобаламин В1, В2, фолиевая кислота, РР
D2 — кальциферол А

Для проведения поддерживающей терапии создаются специальные лекарственные формы, отвечающие ряду условий, в том числе комплексные, обладающие достаточной длительностью действия, допускающие прием в течение дня одной таблетки. Иногда полиингредиентные таблетки делают по необходимости много­слойными (мексаза, панзинорм).

Одна из задач создания официальных комплексных фармакологических форм — предупреждение произвольного, ограниченного лишь прямыми противопока­заниями использования случайных комплексов ле­карств. Конечный результат полипрагмазии всегда от­личается от ожидаемой суммы искомых эффектов, по­скольку многообразны формы взаимодействия этих эффектов в организме и труднопредсказуемы побочные действия.

Крайняя сложность учета всех сторон взаимодействия медикаментов вынуждает придерживаться апробированных, выверенных сочетаний. Заслуженное распро­странение получают поэтому такие оправдавшие себя прописи, как капли Вотчала, 4-компонентная схема лечения нефрита по Киндкайдт Смит (Kindcaid Smith), фиксированные программы в гематологии, обычно обо­значаемые буквенными или цифровыми аббревиатурами (ЦВАМП, «7 + 3» и др.).

Импровизация в составлении индивидуальных схем лечения больного, произвольный выбор сочетаний лекарств не позволяют предотвратить неожиданных осложнений терапевтического вмешательства, нередко создают фармакологическую какофонию.

Не только сочетание отдельных медикаментов между собой, но даже их взаимодействие с рядом широко распространенных пищевых продуктов требует осведомленного учета. Применение мочегонных тиазидо­вого ряда вынуждает обогащать диету солями калия, прием тетрациклина — воздерживаться, от молока и молочных продуктов, а также фруктов, так как содержащийся в них кальций образует с этим антибиотиком нерастворимые комплексы. При назначении ингибито­ров моноаминоксидазы (ниаламида, нуредала) из ра­циона питания исключают сыр, сливки, пиво, вино, так как содержащиеся в них амины (тирании) при подав­лении МАО оказывают выраженное гипертензивное действие («сырный синдром»).

В геронтологической практике применяют более осторожные, уменьшенные дозы многих медикаментов. Ряд препаратов, например дизопирамид из числа антиаритмических средств, переносится пожилыми лицами особенно плохо. Но в связи с нередким наличием у пре­старелых нескольких заболеваний, по поводу которых может проводиться поддерживающее лечение, встает и другая проблема: выбор наиболее необходимых направлений лечения, а при возникновении острого заболевания — оценка целесообразности продолжения поддерживающей терапии или временного ее прекраще­ния на период проведения актуального лечения по поводу интеркуррентной болезни. Между тем в прак­тике чаще происходит нечто прямо противоположное: при врачебном осмотре, тем более при стационарном обследовании, выявляется весь комплекс имеющихся у пациента нарушений и заболеваний, и лечащий врач, не умея определить разумные приоритеты, начинает лечение по всем обнаружившимся линиям. Терапевту способствуют в этом консультанты других медицинских специальностей, у каждого из которых могут ока­заться достаточные основания для назначения лечения. Фармакологическое вмешательство происходит нара­стающим итогом, несбалансированно. За один прием такой пациент получает из рук медицинской сестры 10—15 и более таблеток. Результат такой полипраг­мазии можно предвидеть только в том смысле, что отри­цательные последствия ее более вероятны, чем искомые.

Повышенная осторожность необходима при лечении детей, беременных женщин, а также при включении в комплекс внутривенных, капельных, внутримышечных и иных парентеральных введений.



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Понедельник, 11.12.2017, 05:17
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz