Болезни органов кровообращения - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Болезни органов кровообращения


Функциональное состояние системы дыхания также немаловажно при выборе психотропного средства. Некоторые психотропные препараты способны угнетать дыхание (например, диазепам), снижать кашлевой рефлекс и за счет антихолинергического эффекта уменьшать секрецию мокроты (аминазин, амизил и др.). Другие (мелипрамин, амитриптилин), наоборот, могут улучшать дыхательную функцию, уменьшать яв­ления бронхоспазма.

Наибольшее применение в пульмонологии психотропные средства получили при лечении бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности, тревожное ожидание при­ступа может спровоцировать его начало. При этом имеется определенная связь между длительностью те­чения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изме­нений — с другой. В отдельных случаях психические расстройства при бронхиальной астме принимают даже форму психоза. Психофармакотерапию проводят не­большими дозами препаратов с учетом особенностей личности и психического состояния больного, а также нежелательных побочных эффектов. Как правило, пси­хотропные средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны вопросы лекарственной совместимости. В частности, бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, хлозепид, радедорм, тазепам и др.) и мепробамат выполняют роль энзиматических индукторов, ускоряют метаболизм и снижают активность кортикостероидов. Дозу послед­них при сочетании с транквилизаторами по этой причи­не нередко приходится повышать.

Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармакотерапии весьма многофакторна. Из­вестно, что в современных концепциях этиологии и Па­тогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки существенное место отводится длительным психическим перенапряжениям и отрицательным аф­фектам; в известной степени это относится к дискинезиям кишечника и желчевыводящих путей. Наряду с соб­ственно психотропным действием имеют значение антигистаминный, обезболивающий, противотошнотный эф­фект ряда психотропных препаратов, их расслабляю­щее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желу­дочно-кишечного тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции. Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства противопоказаны при язвенной болезни (резерпин), другие могут раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).

Нейролептический препарат эглонил (догматил, сульпирид) используют для лечения язвенной болезни, гаст­ритов, геморрагического проктосигмоидита, болезни Крона в качестве основного средства в дозах 0,2— 0,6 г/сут, другие психотропные средства — как сос­тавную часть комплексной терапии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не отлича­ются от приведенных выше при других видах соматиче­ской патологии, а выбор медикамента определяется адекватностью его фармакологических свойств психиче­скому состоянию больного и показателям желудочно-кишечной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначении с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалугель) и ионооб­менными смолами дозу психотропных средств прихо­дится увеличивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время циметидин (тагамет, цинамет) увеличивает содержание в крови бензодиазепиновых транквилизаторов за счет угнетения печеночного метаболизма, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание избыточного седативного и побочного действия.

Состояние печени привлекает внимание с позиций психофармакотерапии прежде всего потому, что при острой печеночной патологии психотропные средства обычно противопоказаны. Кроме того, при хронических гепатитах и циррозах печени с нарушением печеночных функций заметно замедляется метаболизм некоторых средств, увеличивается период их полувыведения, повышается концентрация в крови. Это диктует необходимость большой осторожности при терапии и коррек­тировке дозы с уменьшением ее в некоторых случаях на 50% (при назначении диазепама). В то же время метаболизм других психотропных препаратов, сходных но спектру основного действия, не зависит от функцио­нального состояния печени; в этих случаях они могут являться препаратами выбора. Например, биотранс­формация тазепама, подвергающегося в отличие от диа­зепама глюкуронизации, не связана с печеночной функцией.

Основным путем выведения психотропных средств из организма является почечный, поэтому огромное значение имеет мочевыделительная функция. Особое внимание в связи с этим привлекает литий, способный оказывать повреждающее действие на почки; при нарушении их функции и задержке лития в организме воз­никает литиевая интоксикация.

Патология эндокринной сферы также может накладывать отпечаток на активность психотропных средств. Первоначально обращали внимание на невысокую эф­фективность тазепама при астеноневротических прояв­лениях, сопровождающих гипертиреоз. В дальнейшем было установлено, что у больных с повышенной функ­цией щитовидной железы в 2,5—3 раза укорачивается время достижения максимальной концентрации тазепа­ма в крови, препарат инактивируется и выводится из организма в 3 раза быстрее. Это заставляет при гипертиреозе либо увеличивать дозу тазепама в 2—3 раза по сравнению с обычной, либо использовать другие препа­раты, обладающие седативными свойствами.

Помимо изменения биотрансформации и соответственно активности психотропных средств под влиянием патологических процессов в эндокринных органах, возможно и обратное соотношение, т. е. воздействие психотропных препаратов на эндокринные функции. Так, например, назначение солей лития требует конт­роля состояния щитовидной железы из-за возможности развития гипотиреоза. При сочетании психических нарушений, требующих терапии солями лития, с повышенной функцией щитовидной железы препараты, ли­тия могут оказывать как психотропный, так и тиреостатический эффект. Если больной получает при этом другие тиреотропные препараты, приходится коррек­тировать их дозы во избежание избыточного тиреостатического действия.

При назначении нейролептиков в соматической практике следует специально выяснять, нет ли у больного рвоты неясного происхождения, так как противорвотное действие психофармакотерапии способно, устранив этот симптом, осложнить распознавание таких серьез­ных заболеваний и осложнений, как кишечная непрохо­димость, дигиталисная интоксикация, диабетический ацидоз, опухоль мозга и т. д. Исчезновение тошноты и рвоты может создавать видимость благополучия, что приводит к запоздалой диагностике и терапии. В то же время при тошноте и рвоте очевидного характера ней­ролептики из группы фенотиазина можно использовать в качестве средств симптоматической терапии при ле­карственной непереносимости и передозировке лекарств (дигиталис, антибиотики, наркотические анальгетики, аминофиллин и др.), инфекциях и интоксикациях, в послеоперационном периоде (в том числе при неукротимой икоте) и т. п. Эффективны аминазин, дипразин, галоперидол, этаперазин, трифтазин. Противорвотная активность последних препаратов в 10—18 раз выше, чем аминазина. Лечебные дозы аминазина, дипразина 0,025—0,05 г, трифтазина 0,002—0,005 г, этаперазина 0,006—0,012 г. При сильной рвоте препараты назнача­ют парентерально, а в дальнейшем переходят на прием внутрь.

Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные фенотиазина (аминазин, тизерцин, дипразин и др.) в связи со способностью потенцировать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами. В составе нейро­лептических смесей фенотиазины снижают в крови активность холинэстеразы, содержание ацетилхолина, гистамина и гистаминазы. Уменьшение функциональ­ной активности парасимпатического звена вегетатив­ной нервной системы сохраняет резервные возможности организма для послеоперационных восстановительных процессов. Однако существенным недостатком этих препаратов (особенно аминазина и тизерцина) явля­ется выраженное адренолитическое действие.

Из других нейролептических препаратов в качестве дополнительного средства в дооперационной подготовке больных, во время наркоза и в послеоперационном периоде чаще других применяли галоперидол, который позволяет на 30—50% снизить дозу наркотических средств во время операции и в 2—3 раза уменьшить частоту послеоперационной рвоты. В последние годы в анестезиологии эти препараты уступили место нейро­лептику короткого действия дроперидолу (группа бутирофенонов). Дроперидол не вызывает атаксии, замет­но превосходит галоперидол и аминазин по противорвотному и противошоковому действию, активнее их умень­шает токсические эффекты адреналина и норадреналина.

Из-за отрицательного воздействия на детский организм наркоз в чистом виде не может стать универсаль­ным методом обезболивания в хирургии детского воз­раста. Подавление эмоциональной сферы ребенка перед операцией в ряде случаев успешно осуществляют с по­мощью лекарственных смесей, в которые включают, помимо промедола, атропина и димедрола, дипразин (пипольфен) и диазепам (седуксен). Подобный способ оправдывает себя и перед выполнением сложных инст­рументальных исследований.

Наиболее широко для предоперационной подготовки, непосредственной премедикации, вводного и основного наркоза, а также в сочетании с местной анестезией в общей хирургии, нейрохирургии, акушерстве, глаз­ной хирургии, отоларингологии применяют транкви­лизаторы. К достоинствам этих препаратов следует отнести выраженные психотропные свойства, потенциро­вание седативных и обезболивающих свойств других препаратов, мышечно-расслабляющее действие и редко наблюдающийся побочный эффект; к недостаткам — значительную вариабельность доз, необходимых для достижения наркотического эффекта, снижение легоч­ной вентиляции (диазепам). Эффект транквилизаторов в виде уменьшения напряженности и страха, расслаб­ления гладкой мускулатуры наблюдается при их на­значении перед малыми операциями и сложными инст­рументальными исследованиями в стоматологии (экст­ракция и лечение зубов), урологии (цистоскопия с ка­тетеризацией мочеточников) и т. д.

Включение психотропных средств в комплексную терапию зудящих дерматозов и дисгидроза приносит больным существенное облегчение. При выборе препарата важна правильная оценка психического и сомати­ческого состояния больного и сведение к минимуму воз­можности развития побочных эффектов.

Применение любого медикамента в акушерской практике лимитировано его влиянием на сократительную функцию матки, способность проникать через пла­центарный барьер и отрицательно воздействовать на организм матери и плода. Проницаемость плаценты для нейролептиков фенотиазинового ряда и бензодиазепиновых транквилизаторов доказана. Несмотря на отсутствие прямых данных о тератогенном действии пси­хотропных средств (кроме лития, который может вы­звать пороки развития), их применение при беремен­ности, особенно в ее первую треть, нежелательно. В то же время в родовспоможении психофармакотерапия на­ходит применение, что объясняется ее воздействием на ЦНС (уменьшение тревоги, страха и болевых ощуще­ний), координацию сокращений матки в родах, а также расслаблением мускулатуры и уменьшением сопротив­ления родовых путей. В результате сокращается время родов и снижается кровопотеря. Чаще других психотропных средств при родах используют транквилиза­торы — производные бензодиазепина. Учитывая вы­зываемую ими миорелаксацию, введение начинают дробными дозами при отсутствии подозрений на сла­бость родовой деятельности и при достаточном раскры­тии шейки матки.

При патологическом климаксе, протекающем с пароксизмальными вегетососудистыми нарушениями (потли­вость, чувство жара, лабильность пульса и АД, ги­перемия кожи и др.) и климактерической кардиопатией, хорошее действие оказывает терапия френолоном в ма­лых дозах (0,0025—0,005 г/сут) и диазепамом (0,01 — 0,02 г/сут).

Безопасность психотропных средств при их использовании в рациональных дозах и при адекватных по­казаниях обусловила их применение в педиатрии: при токсической диспепсии, дизентерии, брюшном тифе и паратифах, пневмонии. Они способствуют устранению психомоторного возбуждения ребенка, аффективной напряженности, тревоги, судорог, рвоты и гипертермии. Упорядочиваются сон и аппетит, уменьшается выраженность инфекционного делирия. Транквилизаторы оказываются полезными в лечении аффективной не­устойчивости, тревоги, страха и бессонницы при асте­нических состояниях. Имеются данные об улучшении состояния детей на фоне терапии аминазином при кок­люше за счет облегчения кашлевых приступов на 7— 10-й день лечения. При осложненном течении заболе­вания прекращаются рвоты, судороги, апноэ.

В связи с многосторонней фармакологической активностью психотропные средства с успехом применяют в клинике инфекционных болезней, в первую очередь при лечении столбняка. Одним из первых для этой цели начали использовать аминазин; препарат вызывает ослабление психического напряжения, некоторое успо­коение больных без угнетения сознания, уменьшает ригидность и повышенную электрическую активность мышц. Миорелаксация и ослабление тризма благоприят­но сказываются на общем состоянии больных, облегча­ют дыхание, прием пищи (уменьшаются болевые раздражения, связанные с приемом пищи, и т. д.). Аминазин способствует снижению температуры тела, потенцирует действие седативных средств и мышечных релаксантов. Важную роль может играть наступающее под влиянием аминазина повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (большинство лекарственных средств и противостолбнячная сыворотка в отличие от столб­нячного токсина с трудом проникает в головной мозг). Сам по себе аминазин не снимает судорожного синдро­ма и в терапии столбняка уступает место другим психо­тропным средствам. При столбняке назначают мепробамат, ослабляющий судороги, вызываемые внешними раздражителями (свет, звук). Это свойство мепробамата особенно ценно в тех случаях, когда трудно обеспе­чить строгую изоляцию, а также при транспортировке больных. Вместе с тем мепробамат почти неэффективен в отношении судорог, вызываемых интероцептивными и проприоцептивными раздражениями. Особую цен­ность в терапии, столбняка представляют хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен), способные вызвать мышечную релаксацию даже при тяжелых судорогах. Препараты назначают преимущественно парентерально в дробных дозах по 0,1—0,2 г/сут, иногда в более высоких дозах. В случаях столбняка средней тяжести эти средства могут оказать вполне достаточное лечебное воздействие без помощи курареподобных препаратов. Их терапевтические возможности особенно ценны в условиях, когда нельзя перевести больного на аппаратное искусственное дыхание. Терапия нейролептиками и транквилизаторами, направленная на борьбу с судо­рожным синдромом и вегетативными расстройствами, не заменяет тщательного ухода, назначения противостолб­нячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков, хирур­гической обработки раны и т. д.

Перечисленные выше основные аспекты применения психотропных средств у больных с соматической патологией не исчерпывают всего многообразия ситуаций и являются лишь принципиальной схемой дифференци­рованной лекарственной терапии.



Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Суббота, 22.07.2017, 19:47
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz