Психотропные средства в соматической медицине - Справочник практического врача
Справочник практического врача
ГлавнаяРегистрацияВход
Консультация врача он-лайн:

Психотропные средства в соматической медицине


-1- -2-
 
 
Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь, для использования в психиатри­ческой практике, в последние десятилетия все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, анестезиологии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т. д.
Возможны три основных варианта соотношений психической и соматической патологии:
  1. психосоматиче­ские расстройства, когда психические нарушения явля­ются причиной развития соматической патологии;
  2. соматопсихические расстройства с обратной направлен­ностью патогенетических связей;
  3. независимое соче­тание психических и соматических нарушений.
При этом та или иная патология может рассматриваться как основная или сопутствующая в зависимости от того, проводится ли терапия психиатром или интернистом. Однако, несмотря на некоторые особенности терапев­тического подхода, возможные при каждом из пере­численных вариантов, основные принципы психофар­макотерапии при сочетании психической и соматиче­ской патологии остаются неизменными и основанными на непременном учете 4 основных факторов: психиче­ского состояния больного; особенностей психотропных свойств психофармакологических препаратов; соматоневрологического статуса больного; вегетативного и соматического спектра действия препаратов.

Квалифицированный психиатрический анализ состояния больного является важнейшим условием психофар­макотерапии. При возможности всегда желательна консультация психиатра, ибо чем профессиональнее и тоньше произведена оценка психического статуса, тем легче подобрать соответствующую психофармакотера­пию. Характеристика психического состояния больного в значительной степени сужает круг препаратов, показанных к применению. Так, например, при симптомах депрессии в большинстве случаев противопоказаны нейролептики и требуется известная осторожность при назначении активных транквилизаторов; наличие воз­буждения, тревоги, как правило, исключает назначение психотропных средств со стимулирующим эффектом и т. д.

Существенное значение имеет анализ физического состояния больного с психофармакологических позиций. Известно, что соматические больные часто обла­дают высокой чувствительностью к психотропным сред­ствам, особенно к нейролептикам и антидепрессантам. Это касается не только их побочного, но и основного психотропного действия. В наибольшей степени, это проявляется при соматопсихических нарушениях; по-видимому, это происходит потому, что соматогенные психические расстройства связаны чаще всего с острой и тяжелой соматической патологией (например, ин­фаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, патология печени и т. д.). Менее ярко, но достаточно часто феномен сниженной психофармакологической то­лерантности выражен при психосоматических процес­сах и еще реже проявляется при независимом сочета­нии психической и соматической патологии.

Клинический опыт показывает, что психофармакотерапия больных с патологией внутренних органов при отсутствии данных о толерантности к этим препа­ратам должна начинаться осторожно, с невысоких доз психотропных средств (нередко в несколько раз ниже средних доз, применяемых в психиатрии), дающих тем не менее достаточный лечебный эффект. При на­значении транквилизаторов ориентировочные первые суточные дозы диазепама (седуксен, реланиум, сибазон) могут составлять 0,005—0,01 г, оксазепама (тазепам, нозепам) и хлозепида (элениум) — 0,01—0,02 г; нейролептиков — аминазина и левомепромазина (тизерцин) — 0,0125—0,025 г, френолона — 0,005—0,01 г, тиоридазина (сонапакс, меллерил) — 0,01—0,02 г; антидепрессантов— имизина (мелипрамин, имипрамин) и амитриптилина (дамилен) — 1/4, максимум 1/3 драже, содержащего 0,025 г препарата. Соответственно выбирают первые дозы и других, не перечисленных здесь препаратов. При отсутствии побочных эффектов и не­достаточном основном действии дозы психотропных средств постепенно повышают. Если же плохая переносимость не позволяет достичь необходимой лечебной дозы, можно попытаться изменить ритм введения пре­парата и назначить его дробно в 4—6 приемов неболь­шими дозами. Иногда это позволяет увеличить общую суточную дозу.

Весьма существенное значение имеет выбор метода введения психотропного средства, от которого зависит не только его фармакокинетика, но и фармакодинамика. Например, диазепам при сублингвальном всасыва­нии начинает действовать почти так же быстро, как и при внутривенном введении; при внутримышечной инъекции его эффект развивается позднее, при приеме внутрь — еще медленнее; это имеет значение при ку­пировании вегетативных кризов. Определенная раз­ница в проявлении терапевтического и побочного эф­фекта наблюдается при капельном внутривенном вве­дении некоторых препаратов по сравнению с другими способами их назначения (седуксен, аминазин). Следует учитывать, что при застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной систе­мы и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингвального, ректального иди парентерального пути введения нередко наибо­лее предпочтительно при острых и хронических забо­леваниях желудка и верхних отделов тонкого ки­шечника.

При выборе препарата, наиболее адекватного задачам психофармакотерапии, заметную роль играет воз­раст больного. В пожилом возрасте даже небольшие дозы нейролептиков угнетающе действуют на жизнен­но важные центры мозга. Известная осторожность не­обходима при назначении других седативных средств и транквилизаторов, так как некоторые из них вызыва­ют у пожилых людей делириозные расстройства (эле­ниум). Пожилые люди очень чувствительны к антихолинергическому (атропиноподобному) эффекту многих психотропных препаратов и в первую очередь трициклических антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин).

Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых психофармакологических средств. Препараты даже одной и той же группы могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, элениум и седуксен подвергаются N-деметилированию в печени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение уменьшается. Период полужизни седуксена у 20-летних и 80-летних людей может отличаться в 4 раза (1:4). В пожилом возрасте замедляются и всасывание, и метаболизм элениума, возможна его кумуляция. В то же время тазепам под­вергается глюкуронизации, его фармакокинетика с воз­растом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофармакотерапии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической патологии в особенности.

Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщин детород­ного возраста при выборе препарата надо осведомлять­ся о том, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами. Такие антидепрессан­ты, как мелипрамин и анафранил, усиливают токси­ческое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилиза­торы — бензодиазепины (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.) и мепротан (мепробамат) — выполня­ют в отношении них роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и повышая тем самым риск возникновения беременности. В свою оче­редь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных психотропных и побочных эффектов.

В период беременности, особенно в ее первой трети, прием большинства препаратов нежелателен. Особенно это относится к литию; его прием во время беременности представляет определенный риск из-за возможности возникновения у детей пороков развития прежде всего сердечно-сосудистой системы. В поздние сроки беременности важно учитывать, что психотропные препара­ты достаточно легко проникают через плацентарный барьер, в результате чего плод подвергается воздейст­вию лекарственного средства. Весьма нежелательными могут быть миорелаксирующий эффект и угнетение дыхания под влиянием транквилизаторов, а также прямое токсическое действие нейролептиков, прояв­ляющееся у новорожденных двигательным беспокой­ством, тремором, повышением мышечного тонуса и дискинезиями. Следует также иметь в виду, что многие психотропные средства легко проникают в материн­ское молоко во время лактации (аминазин, соли лития).

Состояние вегетативной нервной системы во многих случаях является критерием, в значительной степени определяющим необходимость психофармакотерапии. В первую очередь это объясняется часто наблюдающейся нейроциркуляторной дистонией с психическими на­рушениями невротического регистра (раздражитель­ность, повышенная утомляемость, нарушения сна, пониженная работоспособность, тревога и т. д.). Если клиническая картина нейроциркуляторной дистонии выражена не очень ярко, не носит полисимптомного характера и не сопровождается эмоциональными нарушениями, не следует торопиться с назначением психофармакологических препаратов, поскольку до­статочный эффект в этих случаях, как правило, оказы­вают рациональная психотерапия, регулирование ре­жима труда и отдыха, препараты ландыша, валерианы, красавки, β-адреноблокаторы и т. п. При выращенных психовегетативных нарушениях с неврозоподобным синдромом, кардиалгией, аритмией, лабильностью сосу­дистого тонуса, вегетативных, в том числе вазомоторных, кризах, дыхательном дискомфорте — одышке, особенно у больных с тревожно-мнительным складом личности и склонностью к ипохондрической фиксации на этих симптомах, приходится применять психофармакотерапию.

Лечение проводят длительно (несколько месяцев), так как короткие курсы, как правило, неэффективны, после кратковременного периода улучшения состояние вновь ухудшается. Вместе с тем при длительном назначении транквилизаторов может развиться привы­кание к ним, а за счет адаптации организма к препара­ту снижается его эффективность. Поэтому курсы лече­ния каждым транквилизатором должны быть коротки­ми (4—6—8 нед), после чего препарат заменяют дру­гим, желательно из другой химической группы (на­пример, бензодиазепиновый транквилизатор — мебикаром, триоксазином, мепротаном) или с иным путем метаболизма. Курсы лечения нейролептиками могут быть более длительными. Психофармакотерапия долж­на сочетаться с психотерапией и использованием дру­гих препаратов, влияющих на основные симптомы ве­гетативных расстройств β-адреноблокаторы, при не­обходимости — другие антиаритмические средства, пирроксан, валокордин и др.).

При лечении функциональных нарушений сердечно­сосудистой системы психовегетативного характера в рамках нейроциркуляторной дистопии или неврастении чаще используют транквилизаторы. Снижая не­адекватную реакцию на внешние эмоциональные раз­дражения и интероцептивные сигналы, они способст­вуют исчезновению неприятных ощущений — карди­алгии и тягостного чувства дискомфорта в области сердца, нарушений сердечного ритма и т. д. Наряду с этим улучшается сон, уменьшаются раздражитель­ность, утомляемость, головная боль, повышается рабо­тоспособность. При лабильном пульсе и АД с тенден­цией к тахикардии и гипертензии наблюдается норма­лизация этих гемодинамических показателей.

Наибольшей эффективностью обладают феназепам (0,001—0,002 г/сут), диазепам (0,01—0,02 г/сут), тазепам (0,02—0,04 г/сут), мебикар (1,2'—2,4 г/сут), эле­ниум (0,03—0,05 г/сут), медазепам (рудотель — 0,02—0,04 г/сут). При рано начатой терапии и небольшой выраженности симптомов можно достигнуть благопри­ятного результата при помощи мепробамата (0,6— 1 г/сут) и триоксазина (0,9—1,5 г/сут). Седуксен и фе­назепам имеют преимущество в тех случаях, когда у больных возникают вегетососудистые пароксизмы. Для купирования пароксизма симпатоадреналового типа (с тахикардией, повышением АД, гипергидрозом, ознобоподобным гиперкинезом, полиурией и т. д.) диа­зепам и феназепам можно назначать под язык в дозах соответственно 0,005—0,0075 и 0,0005—0,001 г. При введении диазепама в/в (2 мл 0,5% раствора) эффект также наступает быстро, при назначении в/м — не­сколько медленнее. Имеют значение и другие особен­ности спектра фармакологического и, в частности, психотропного действия, характерные для различных транквилизаторов. Так, малые дозы диазепама (0,0025— 0,005 г) обладают некоторым активирующим действием, большие дозы оказывают седативный эффект. Диазе­пам и феназепам превышают остальные транквилиза­торы (кроме лоразепама) по противотревожному эф­фекту и влиянию на фобии (навязчивый страх). Акти­вирующие свойства присущи триоксазину, который по этой причине не рекомендуют назначать в вечерние ча­сы. При нежелательности миорелаксирующего дейст­вия, особенно у людей, продолжающих работать, преимущество имеют рудотель, грандаксин, мебикар. Существенно, что транквилизирующий эффект этих препаратов не сопровождается снотворным действием. При выраженных нарушениях сна, не исчезающих в первые дни лечения перечисленными транквилиза­торами, перед сном назначают нитразепам в таблетках (радедорм по 0,005 г или эуноктин по 0,01 г).

Лечение сердечно-сосудистых нарушений психогенного характера проводят также с помощью нейро­лептиков мягкого действия; как правило, успех прино­сит терапия малыми дозами этих лекарств (френолон — 0,005—0,02 г/сут, сонапакс — 0,01—0,05 г/сут). Френолон и сонапакс обладают более выраженным, чем у транквилизаторов, влиянием на кардиалгический синдром, но менее выраженным успокаивающим дей­ствием. Малые дозы френолона (0,0025—0,005 г) ока­зывают даже активирующее действие. Большинство дру­гих нейролептиков, особенно производных фенотиазина (аминазин, тизерцин, трифтазин), в ряде случаев плохо переносится больными, имеющими вегетососудистые нарушения. Исключением являются пропазин (0,0125—0,05 г/сут), который оказывает седативное действие, способствует нормализации сна и, как пра­вило, в указанных дозах не вызывает побочных эффек­тов, а также хлорпротиксен (0,015 г/сут). Начальный те­рапевтический эффект при лечении транквилизаторами и нейролептиками отмечают обычно в первые 5—6 дней. Общая продолжительность лечения строго индивидуаль­на (от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и дольше с небольшими перерывами и сменой препаратов). При использовании нейролептиков надо учитывать возможность побочных неврологических симптомов (экстрапирамидная симптоматика).

Функциональные сердечно-сосудистые расстройства психовегетативной природы могут сопровождаться нерезко выраженными аффективными нарушениями депрессивного характера. Отмечается снижение настроения, сужение круга интересов, пессимистическое отношение к перспективам выздоровления. Если эти симптомы возникают в рамках так называемой невро­тической депрессии, они купируются, как правило, при лечении транквилизаторами, сонапаксом. Из антидепрессантов наиболее показаны азафен (0,025— 0,075 г/сут), пиразидол (0,025—0,075 г/сут), амитриптилин (1/8 —1/2 часть драже, содержащего 0,025 г). В тех случаях, когда симптомы депрессии не исчезают при назначении указанных выше доз антидепрессантов, необходима консультация психиатра для исключения эндогенной депрессии. Одним из вариантов последней может быть маскированная (соматизированная) де­прессия, фасадом которой являются разнообразные соматоневрологические расстройства, в том числе и синдром вегетососудистой дистонии.

Применение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии, создания адекватных усло­вий труда и отдыха, физиотерапевтических мероприя­тий, санаторно-курортного лечения. Различные ва­рианты функциональных сердечно-сосудистых расст­ройств (вагусный, экстрасистолический, гиперкинети­ческий синдром и др.) нередко требуют комплексного лечения психотропными средствами с добавлением дру­гих препаратов.

Наряду с сердечно-сосудистыми нарушениями психогенно-вегетативного происхождения показанием к пси­хофармакотерапии являются органические заболевания аппарата кровообращения, протекающие с повышен­ной функциональной реактивностью. Психофармако­терапия направлена при этом на психические расстрой­ства неврозоподобного и невротического характера (включающие вегетативные нарушения), которые со­провождают и осложняют течение основного заболе­вания.

Помимо особенностей психотропного эффекта, при выборе препарата для терапии кардиологических больных приходится учитывать его влияние на сердечный ритм и сосудистый тонус, сократительную способность миокарда (диазепам при парентеральном введении), отрицательное воздействие на сердечную проводимость (амитриптилин, мелипрамин), трофику миокарда (терален) и такие потенциально позитивные свойства, как антипароксизмальный (диазепам, финлепсин), анти­аритмический (мелипрамин, диазепам), гипотензивный (аминазин, тизерцин), обезболивающий (тизерцин) эффекты, что можно использовать в процессе терапии. В свете сердечно-сосудистой патологии необходимо оценить и некоторые психотропные свойства, например психостимулирующее, а иногда эйфоризирующее дей­ствие (мелипрамин, ниаламид), что может повлечь за собой неправильную оценку больным своего состоя­ния и неоправданно высокую физическую и умствен­ную активность.

При ишемической болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект в тех случаях, когда эти приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс. За счет седативного, транквилизирующего, иногда антидепрессивного действия снижается неадекватно повышенная психовегетативная реактивность, урежаются приступы. На стенокардию напряжения психо­тропные средства, за редким исключением, влияния не оказывают.

Для длительной терапии при коронарной недостаточности наиболее подходят транквилизаторы. Опти­мальные дозы препаратов, сроки лечения, длительность перерывов, необходимость комбинаций с другими сред­ствами устанавливают строго индивидуально. В боль­шинстве случаев достаточно 0,01—0,015 г седуксена, 0,0015—0,002 г феназепама, 0,02—0,03 г рудотеля, 0,02—0,04 г тазепама, 0,03—0,05 г элениума, 0,15— 0,2 г грандаксина, 1,5—2 г мебикара в сутки.

Нейролептики используют в малых дозах, учитывая нередко низкую толерантность к ним при соматической патологии. Терапию френолоном начинают с 0,005 г/сут, сонапаксом — с 0,01 г/сут, пропазином — с 0,025 г/сут, аминазином — с 0,0125 г/сут. При хоро­шей переносимости постепенно повышают суточные до­зы в 2—4 раза.

Из антидепрессантов назначают пиразидол, азафен, амитриптилин, мелипрамин в тех же дозах, что и при вегетососудистой дистонии, с учетом не только их антидепрессивных, но и седативных и активирующих свойств. При прочих равных условиях следует иметь в виду также хинидиноподобный эффект мелипрамина, что позволяет использовать этот препарат как антиаритмическое средство.

Среди антидепрессантов — ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) известное значение сохраняет ниаламид (нуредал); препарат оказывает антидепрессивное, ак­тивирующее и обезболивающее действие, обладает силиконоподобными свойствами и, по-видимому, влияет на метаболизм в миокарде. Лечение начинают с 0,025 г и постепенно увеличивают дозу до 0,15—0,2 г/сут (в 3 приема) или же с первых дней назначают 0,1—0,15 г, а по достижении терапевтического эффекта снижают дозу. В последнем случае .лечебное действие проявляет­ся быстрее, но возрастает вероятность побочных явле­ний. Большой недостаток ингибиторов МАО — несов­местимость их с рядом пищевых веществ, содержащих тирамин (сыр, вино, бобовые, сельдь, копчености, дрожжевые продукты), и лекарственных препаратов (трициклические антидепрессанты, симпатомиметические амины, салицилаты и др.). Указанные вещества можно употреблять только через 2 нед после отмены ингибитора МДО, когда восстановится содержание МАО в организме. Основное показание к назначению ниаламида при ИБС — сочетание ангинального синд­рома с симптомами депрессии.

При инфаркте миокарда в первые часы заболевания действие нейролептиков и транквилизаторов обус­ловливает снижение аффективной восприимчивости, чувства страха смерти, психомоторного возбуждения. Обладая заметным влиянием на вегетативные функции, психотропные средства оказывают нормализующее дей­ствие на вегетативные сдвиги, сопровождающие сома­тические нарушения и психический стресс. Имеет значение также потенцирование действия анальгетиков и снотворных средств. Нейролептики, обладающие α-адреноблокирующими свойствами, уменьшают гипоксию, развивающуюся в первые сутки инфаркта мио­карда при повышении содержания в крови катехоламинов, но вместе с тем снижают АД и могут способст­вовать уменьшению коронарного и церебрального кро­вотока. При кардиогенном шоке они абсолютно проти­вопоказаны. В ряде случаев при систолическом АД не ниже 110—115 мм рт.ст. можно использовать френолон, сонапакс, галоперидол (0,002—0,004 г), которые в комбинации с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками заметно повышают их седативное и обез­боливающее действие.

Психотропный эффект транквилизаторов при инфаркте миокарда, особенно при их парентеральном введении, не уступает действию нейролептических средств. Преимуществом транквилизаторов является редкость нежелательных побочных эффектов — тахикардии, снижения АД. Хлозепид и особенно диазепам обладают антигипоксическими свойствами (соответст­венно 0,03—0,06 и 0,02—0,04 г/сут парентерально). В отдельных случаях дозу можно повысить в 1,5 раза. При внутривенном введении диазепама следует учиты­вать небольшое снижение систолического АД и умень­шение сократительной способности миокарда. Послед­нее требует в каждом конкретном случае индивидуаль­ной оценки, так как может способствовать усилению сердечной недостаточности, с одной стороны, но при­водить к уменьшению потребности миокарда в кисло­роде, что полезно в условиях ишемии сердечной мыш­цы,— с другой.

В постинфарктном периоде при астеноневротическом синдроме с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными расстройствами лечение проводят главным образом с помощью транквилизато­ров и нейролептиков мягкого действия (френолон, сона­пакс). Заметно возрастает роль антидепрессантов, так как у больных нередко проявляется депрессивная симптоматика — пониженное настроение, пессимисти­ческая оценка своих социальных и бытовых перспек­тив, сужение круга интересов. Наряду с этим отмеча­ется чувство неуверенности в себе, тревожное ожида­ние новых приступов. В большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных нарушениях и т. д. Диагностика депрессивного синдрома требует специального целенаправленного опроса и при необходимости консультации психиатра. Для ле­чения в этих случаях используют амитриптилин, пиразидол, азафен. Последние два препарата не оказывают неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему и применяются в широком диапазоне доз (соответственно 0,05—0,2 и 0,075—0,25 г/сут). В большин­стве случаев достаточно 0,075—0,1 г/сут. Мелипрамин и амитриптилин в больших дозах могут оказывать кардиотоксическое действие, прежде всего вызывая нарушения проводимости, поэтому при ИБО их при­меняют обычно по 0,025—0,05 г/сут.

В рамках комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии, особенно в ранних стадиях заболевания без поражения почек, отмечают благоприятное действие транквилизаторов. Нередко при гипертониче­ской болезни возникает необходимость в назначении антидепрессантов и нейролептиков. При совместном назначении психотропных и гипотензивных средств важно учитывать особенности их взаимодействия. Так, например, нейролептики, обладающие α-адреноблоки­рующими свойствами (аминазин, дипразин, сонапакс и др.), являются конкурентными антагонистами в от­ношении рецепторов с центральными α-адреномиметиками (клофелин, метилдофа, или допегит, и др.), в ре­зультате чего уменьшается гипотензивный эффект пос­ледних. Кроме того, при этом сочетании усиливается побочный эффект гипотензивных средств (расстройства сосудистой регуляции, седативное действие и т. д.). Аминазин и другие фенотиазины, а также галоперидол снижают гипотензивное действие препаратов гуанетидина (изобарин, исмелин). Трициклические антиде­прессанты (мелипрамин, анафранил, амитриптилин) также уменьшают гипотензивный эффект клофелина и препаратов гуанетидина, так как подавляют обрат­ный захват норадреналина, увеличивая тем самым его содержание в синаптической щели, и могут блокировать захват синапсом указанных гипотензивных средств. При необходимости одновременного назначения ука­занных выше психотропных и гипотензивных средств приходится использовать большие, чем обычно (для дан­ного больного), дозы препаратов гипотензивного дей­ствия и очень осторожно производить отмену психо­тропных средств во избежание резкого усиления гипо­тензивного эффекта.

Другие гипотензивные средства (резерпин, метилдофа) не обладают периферическим взаимодействием с трициклическими антидепрессантами, но иногда по­добное сочетание приводит к дизрегуляции АД и при­знакам интоксикации ЦНС за счет центрального взаимодействия. Совместное назначение трициклических ан­тидепрессантов с апрессином и нитропруссидом нат­рия способствует нарастанию рефлекторной тахикар­дии. Следует также учитывать, что резерпин, метил­дофа и клофелин усиливают депрессию, а также экстра­пирамидные нарушения, возникающие при лечении нейролептиками.
 
 
-1- -2-


Наши специалисты готовы помочь Вам в любое время:

Воскресенье, 22.10.2017, 21:58
Заболевания
Полезно знать:
Nota bene!
Поиск на сайте
Форма входа
Логин:
Пароль:
Статистика
Copyright MyCorp © 2017 Конструктор сайтов - uCoz